我院2008年1～6月肠外营养应用现状分析

朱青，葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院药剂科，南京市210008）

自20世纪70年代临床营养支持引入我国以来，营养支持的理念得到不断更新，其在疾病治疗中的地位不断提高，尤其是肠外营养（PN）在治疗危重患者挽救生命中发挥着越来越重要的作用。但目前，国内各地区医院PN支持的水平仍不平衡，即使在同一地区不同医院及同一医院不同科室PN支持的水平也参差不齐[1]。笔者对我院2008年1～6月PN支持的病历进行回顾性分析，以了解我院PN支持的现状和存在的问题，为进一步规范、合理地应用PN提供参考。

1 资料与方法

收集我院住院部2008年1～6月使用PN制剂患者的住院号，据此查阅病历，详细记录每份病历的一般资料、PN适应证、持续时间、处方的液体量、热量、处方组分、配伍禁忌等内容，并进行统计、分析。

2 结果

共有637例患者接受PN支持，男性305例（47.88%），女性332例（52.12%），年龄31～92岁，平均69.2岁，其中60岁以上425例，占66.72%，具体情况见表1、表2。

表1 PN支持患者的年龄与性别分布及构成比统计Tab 1 Age and gender of patients treated with PN and its ratio

表2 PN支持存在的问题统计Tab 2 Some problems about PN supporter

3 讨论

3.1 PN支持的适应证

确定存在营养障碍需要营养支持但又不能或不宜接受肠内营养（EN）的患者均为PN支持的适应证[2]。统计发现，有413例为普外科患者，占64.84%，且多为围术期PN支持。严重营养不良者和需进行大手术的营养不良患者，是术前营养支持的主要适应证。术后出现严重并发症及需长时间禁食者为营养支持指征[3]。

由表2可见，有9.73%的PN支持属无适应证用药。如，一例轻症急性胰腺炎患者，医师对其实施了PN支持。然而，对于轻症急性胰腺炎患者一般只需短期禁食，故不需PN支持[4]。另有14.91%的PN支持时间过短，如一例直肠癌术后患者，临床医师对其实施了3 d的PN支持。然而，短时间的PN支持（少于7 d）并无明显益处[2]。

3.2 PN支持的处方设计

合理的处方设计需全面了解患者的营养状况，水、电解质、酸碱平衡情况及患者的病理生理状况等，然后计算患者所需的热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量，尽量达到合理的个体化配方。同时，也应考虑各成分的理化性质、配伍禁忌及影响PN液稳定的因素。

3.2.1 机体需要量的确定。一般情况下，30 kcal·kg－1·d－1能满足大部分患者的能量需求。对于严重应激（创伤、大手术）的初期提倡限制性热卡摄入，有助于机体平稳度过应激阶段，减少代谢紊乱。初期非蛋白热卡摄入量宜控制在20 kcal·kg－1·d－1左右，然后逐步增至25～30 kcal·kg－1·d－1。碳水化合物作为主要的供能物质，其供能占总非蛋白热卡的50%～70%，剩余的热卡由脂肪提供。氨基酸主要用于合成蛋白质及作为其它活性物质的氮源，每日提供的氨基酸量约1～1.5 g·kg－1，针对不同病理生理特点选择不同氨基酸制剂。另外，还应补充机体所需的维生素和微量元素等。

统计结果显示，有7.38%的PN处方组分不当，主要问题为能源物质供给量不当、糖与脂肪产热的比值不当和非蛋白热量与氮量的比值不当。一例PN支持的处方：10%葡萄糖1 000 mL，30%脂肪乳250 mL，8.5%复方氨基酸500 mL，10%氯化钾30 mL，水溶性维生素、脂溶性维生素、多种维生素各1支。该处方的糖脂产热比为0.6左右，葡萄糖的量较低，这样将会使机体增加脂肪代谢以保证供能，容易发生酮症酸中毒。根据患者的不同病理生理状态，糖脂比维持在1∶1～3∶1，一般为2∶1左右为宜。另有一例处方：10%葡萄糖500 mL，50%葡萄糖200 mL，20%脂肪乳250 mL，11.4%复方氨基酸500 mL，20%丙胺酰谷氨酰胺100 mL，10%氯化钾30 mL，水溶性维生素、脂溶性维生素、多种维生素各1支。该处方中非蛋白热量与氮的比值为85∶1，表示非蛋白热量不足，机体将把用于合成蛋白质的氨基酸用来提供能量，造成原料的浪费。一般情况下，非蛋白热量与氮的比值控制在150∶1～200∶1，可保证更好的供能与合成蛋白。

3.2.2 处方的稳定性。影响PN液稳定性的处方因素主要包括：pH值、电解质浓度及药物配伍等。PN液的整体pH值约为5。pH值偏高，可对铜、铁、锌等离子产生沉降作用，对葡萄糖及氨基酸产生褐变反应；pH值偏低，可降低脂肪乳的稳定性。PN液中大量的电解质会降低脂肪乳剂中脂肪颗粒的表面电荷，使之融合成大颗粒，阳离子价位越高影响越显著，三价离子（如铁）＞二价离子（如钙、镁）＞一价离子（如钠、钾）[5]。

统计结果表明，有2.35%的处方存在配伍不当，最常见的为电解质剂量过大。在一例1 500 mL左右的PN处方中，加入10%氯化钠100 mL、10%葡萄糖酸钙20 mL、维生素C4.0 g。该处方中的电解质量明显偏高，对营养液的稳定性造成了一定影响。为确保营养液的稳定性，一价阳离子浓度应低于150 mmol·L－1（Na+＜100 mmol·L－1，K+＜50 mmol·L－1），二价阳离子浓度Mg2+＜3.4 mmol·L－1，Ca2+＜1.7 mmol·L－1。此外，Ca2+和磷酸盐配伍可产生磷酸钙沉淀；二价铜离子能催化和加快维生素C氧化的速度，且当维生素C剂量较大时可迅速降解为草酸，草酸再与游离钙反应形成草酸钙沉淀。

3.3 其他

统计发现，有部分病例存在将氨基酸、脂肪乳和葡萄糖分瓶输注现象。从机体代谢角度，合成蛋白的两大基本要素是能源及氮源，二者缺一不可。只有当能源物质与含氮物质同时输入，才能使合成代谢处于最佳状态。因此，在使用PN液时主张采用全合一营养液（TNA）混合输注方法。

PN在挽救危重患者生命中发挥着重要作用，但不恰当地使用PN不仅达不到治疗目的，而且会浪费大量的医疗资源甚至增加并发症的发生风险。规范营养支持需要各相关专业人员共同参与。美国20世纪80年代初即诞生了营养支持小组（NST），主要由医师、营养师、药师和护士组成。NST参与患者的营养评价、营养支持计划的制订、实施、营养支持过程，其中药师参与TNA液的配制、质量检验、专察TNA液的相容性与稳定性及药物与营养液的相互作用，开展营养支持的药物经济学研究等工作[6]。这样，能最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持，从而避免在营养支持过程中发生不合理用药现象。我国的NST发展起步晚、数量少、缺乏统一的营养支持标准和运作规范、现有NST结构不甚合理，且很少有药师参与。因此，为促进临床营养支持的发展，组建NST、药师参与其中很有必要。

[1]黎介寿.瞻望我国的临床营养支持[J].肠外与肠内营养，2008，15（1）：1.

[2]吴国豪主编.实用临床营养学[M].第1版.上海：复旦大学出版社，2006：21～31.

[3]Zazzo JF.Perioperative artificial nutrition in elective ad-ult surgery[J].Clin Nutr，1996，15（5）：223.

[4]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].中华内科杂志，2004，43（3）：236.

[5]National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition.Safe practices for parenteral nutrition formulations[J].JPEN，1998，22（2）：49.

[6]梅 丹，李大魁，张继春.药师在临床营养支持中的作用[J].中国药房，2002，13（1）：58.