我院591例骨科患者围术期抗菌药物应用分析

徐聪，于雪峰（南昌大学第四附属医院骨科，南昌市330000）

抗生素的出现在医学史上具有划时代意义，对预防术后感染起着极大的作用，但应用不当不仅达不到预防效果，而且容易产生二重感染[1]。因此，抗生素的合理应用对手术成功及患者康复密切相关。本文根据我院自行设计的“临床抗菌药物使用登记表”，对我院2006年6月～2008年6月591例骨科手术患者围术期抗菌药物应用的种类、时间、方法、联用情况及应用效果进行分析，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

随机抽取我院2006年6月～2008年6月骨科手术患者591例，其中男性386例，女性205例；年龄13～90岁，平均（46.8±12.1）岁。结合患者的长期和临时医嘱，对围术期抗菌药物的应用情况进行统计、分析。

2 结果

2.1 手术类别统计

手术类别统计见表1（注：其他类四肢手术81例中，关节置换术77例，矫形术4例；其他类脊柱手术61例均是髓核摘除术）。

2.2 围术期抗菌药物使用及切口愈合情况统计

表1 手术类别统计（n）Tab 1 The category of operations（n）

591例患者均应用了抗菌药物，应用率达100%。四肢手术和脊柱手术患者围术期抗菌药物应用时间、联合用药情况、种类、方法及切口愈合情况统计见表2～表6（表2～表5中，“甲”为甲级愈合：切口愈合良好，无不良反应；“乙”为乙级愈合：切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓；“丙”为丙级愈合：切口化脓感染及切口裂开；表4、表5中，①为繁殖期杀菌药，②为静止期杀菌药，③为速效抑菌药）。

表2 379例四肢手术患者围术期抗菌药物应用及切口愈合情况统计（n）Tab 2 The application of antibiotics and incision healing in 379 patients underwent surgery of extermities in perioperative period（n）

表3 212例脊柱手术患者围术期抗菌药物应用及切口愈合情况统计（n）Tab 3 The application of antibiotics and incision healing in 212 patients underwent spinal operations in perioperative period（n）

3 讨论

3.1 用药时间

由表2、表3可见，有85例（14%）患者在术前24 h用药，术后用药时间一般为（9±2.3）d，还有206例（35%）患者用药时间超过7 d。荣国威等[2]认为，对不存在明显感染的骨折，通常应用抗菌药物48 h，但对于Ⅰ型和Ⅱ型胫骨骨折需应用3 d，对Ⅲ型骨折需应用5 d。软组织损伤越大，抗菌药物应用时间越长。但过早、过长时间持续预防性应用抗菌药物并不一定增加预防术后感染的效果，反而可能会导致耐药菌株的产生，影响治疗效果，造成医疗资源浪费。有研究[3，4]表明，短程给药预防手术后感染与连续5～7 d给药的效果相当。

3.2 预防用药

由表2、表3可见，无论是清洁手术还是污染手术，无论是内固定植入还是取出，均100%应用了抗菌药物。虽然，目前对于骨科无菌手术预防性应用抗菌药物仍有争议，但大多数研究显示预防性应用抗菌药物确能显著减少术后感染率，这在那些不具备层流手术室的医院显得尤为重要[2]。吴在德等[5]认为，在下列情况时可考虑预防用药：（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；（2）癌肿手术；（3）操作时间长、创伤大的手术；（4）开放性创伤创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创时间间隔较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；（5）涉及大血管的手术；（6）需植入人工制品的手术。荣国威等认为，在开放性骨折的治疗中，应早期系统地进行抗菌药物治疗，但首要原则仍应是清除伤口中明显污染和损坏的组织。借应用抗菌药物以增强临床的“安全感”是不可取的，那样反而易导致医院感染中耐药菌的滋生和患者体内菌群失调（二重感染）[2]。

表4 162例四肢手术患者围术期抗菌药物联用及切口愈合情况统计（n）Tab 4 The drug combination of antibiotics and incision healing in 162 patients underwent surgery of extermities in perioperative period（n）

表5 124例脊柱手术患者围术期抗菌药物联用及切口愈合情况统计（n）Tab 5 The drug combination of antibiotics and incision healing in 124 patients underwent spinal operations in perioperative period（n）

3.3 抗菌药物的选择

由表4、表5、表6可见，591例患者应用的抗菌药物均为繁殖期杀菌药、静止期杀菌药和速效抑菌药，且大多数应用的是杀菌药。这是一个误区，其实大多数抑菌药的抗菌效果并不比杀菌药差。预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；预防手术部位感染或全身性感染，则需依据术野污染或可能的污染菌种类选用。无论如何，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、应用方便及价格相对较低的品种。

表6 591例围术期患者抗菌药物应用情况统计（n）Tab 6 The application of antibiotics in 591 patients in perioperative period（n）

由表6还可见，杀菌药中β-内酰胺类药最受临床医师青睐，这可能与其品种繁多，疗效确切，抗菌谱及适用人群广，毒副作用较小有关。但β-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍以免降低疗效，且其在水溶液中易发生分解、降解等反应，不但降低疗效，而且还增加毒副作用、过敏反应的发生率，所以要尽量现配现用，低温保存，不宜放置过久。输注时间也应尽可能短，一般患者（无心脏病）100 mL注射液尽可能在0.5 h内输完，有特殊原因者（如伴有心脏病）也尽可能在1 h内输完。

3.4 联合用药

由表4、表5、表6可见，联合用药有286例（48%），大多为二联用药，有263例（占联合用药的92%）；且大多数是关节置换术和脊柱术患者，有191例（占联合用药的67%），这可能与医师的观念和习惯有关。在二联用药中，有134例（占联合用药的47%）是β-内酰胺类和氨基糖苷类联合应用，多数人认为这样合用可获得协同或增强作用和防止厌氧菌感染，但也有人认为有增加肾毒性的风险，特别是和第1、2代头孢菌素类合用时。此外，对于β-内酰胺类和克林霉素类的合用也有不同意见，有68例（占联合用药的24%）。以前认为，繁殖期杀菌药和速效抑菌药合用能使速效抑菌药的蛋白质合成迅速被抑制，细菌处于静止状态致使繁殖期杀菌药干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，使其抗菌活性减弱从而产生拮抗作用，但现在有人在耐药的肺炎治疗中将二者合用取得良好疗效。表6中，有1例氟喹诺酮类药物应用于三联抗结核治疗，氟喹诺酮类药一般不作为一线抗结核用药，以免加剧耐药的产生。

3.5 给药方案

由表6可见，除β-内酰胺类+氨基糖苷类和β-内酰胺类+氨基糖苷类+其它类中的氨基糖苷类、氨基糖苷类+克林霉素类中的克林霉素类和抗结核用药中的片剂和注射用链霉素无菌粉末外，其他给药方法均为静脉滴注，每日2次。其实，氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖型药物无需一日多次给药，只要将全天剂量1次给予即可，而β-内酰胺类和克林霉素类等属时间依赖型药物，要注意给药次数并缩短给药时间。此外，克林霉素类及大环内酯类出现胃肠道不良反应和给药速度有关，因此应控制好滴速。

通过以上分析可知，我院骨科围术期抗菌药物应用存在滥用现象，需加以纠正。当然，本文只是对591例围术期患者抗菌药物的应用情况进行了一般分析，对患者的年龄、剂量、肝肾功能及用药指征仍需作进一步研究，制订个体化给药方案。无论如何，外科医师都应明白抗菌药物不能取代外科处理，更不能依赖药物而忽视无菌操作。此外，加强临床医师的抗菌药物应用学习培训，及时更新药物知识，加快完善临床药师制度是提高临床合理用药水平的途径。

[1]张廷霞，陈晓红.手术室抗菌药物使用分析[J].中华医院感染学杂志，2006，8（3）：179.

[2]荣国威，王承武，王满宜，等.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：29.

[3]Burnett JW，Gustilo RB，Williams DN，et al.Prophylactic antibiotics in hip fracture[J].Bone Joint Surg，2004，62（3）：457.

[4]Meirhaeghe V，Verdonk R，Verschraegen R.Fluclocacillin compared with cefazolin in short-term prophylaxis for clean orthopedic surgery[J].Arch Othtop Trau Surg，2004，124（6）：308.

[5]吴在德，吴肇汉，郑 树，等.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：146.