老年人短QT间期综合征与恶性心律失常的关系

黄佐贵，杜国伟，殷 波

（重庆三峡中心医院心血管内科，重庆 404000）

老年人短QT间期综合征与恶性心律失常的关系

黄佐贵，杜国伟，殷 波

（重庆三峡中心医院心血管内科，重庆 404000）

目的：探讨老年人短QT间期综合征（SQTS）与恶性室性心律失常的关系。方法：随机测量72例老年人常规12导联心电图（ECG）QTfc和 QTnc间期，根据 R-R 间期（R-R）和心率（HR）计算校正 QT 间期（QTfc、QTnc）值。 QTfc、QTnc间期值≤300 ms为短QT间期，观察短QTfc、QTnc间期与恶性室性心律失常的关系。应用利多卡因、奎尼丁、氟卡尼和除颤器（ICD）治疗，观察预后。结果：QTfc≤300 ms的1年内总恶性室性心律失常发生率为72.22%，死亡率为38.89%；QTnc≤300 ms总恶性室性心律失常发生率为72.22%%，死亡率为38.89%；利多卡因转律83.33%；奎尼丁、氟卡尼可使6例QTfc、6例QTnc间期值平均延长20 ms，减少了恶性室性心律失常发生，P<0.05；除颤器治疗6例SQTS患者在观察的1年中无恶性室性心律失常和死亡发生。结论：短QT间期与恶性室性心律失常有关；利多卡因可转律；奎尼丁、氟卡尼能延长QT间期，可减少恶性室性心律失常发生；ICD能有效防止恶性室性心律失常和死亡的发生。

短QT间期；恶性心律失常；预后

长期以来，采用12导联心电图（electrocardiogram，ECG）测量的长QT间期被认为是猝死的危险因素[1]。近年来研究认为短QT间期综合证（short QT syndrome,SQTS）是由于基因突变引起心肌离子通道结构及功能异常而导致恶性心律失常的遗传疾病，患者心脏结构无明显异常，以晕厥反复发作、心脏猝死为特征，具有高度猝死的危险[1-3]。Anttonen MD等[1]报道采用ECG图形法 [QTfc(QT Fridercia)、QTnc(QT Nomogram）]研究短QT间期的范围，对心脏危险性增加的意义。因此，笔者对72例老年人的短QT间期（QTfc，QTnc）指标的范围与恶性室性心律失常的特征及其预后意义探讨如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为随机测量老年人72例，其中，男45例，女27例，年龄60～92岁，平均（74±18）岁。均为恶性室性心律失常伴晕厥发作的心电图短QT间期患者，其中，急性心肌梗死 30例，男 20例，女 10 例，年龄 61～86 岁，平均（70±16）岁；脑血管意外20例，男15例，女 5例，年龄60～88岁，平均（60±28）岁；恶性肿瘤 10 例，男 6 例，女 4 例，年龄 65～92 岁，平均（65±30）岁；肺心病 6例，男 4例，女 2例，年龄 65～78岁，平均（65±13）岁；药物中毒 6 例，男 2 例，女 4 例，年龄64～76 岁，平均(64±12)岁。

1.2 方法

1.2.1 短QT间期的测量方法及诊断标准

由专业人员对选择对象均记录12导联常规心电图（ECG），纸速为25 mV/s，电压为1.0 mV。QT间期的测量是从QRS波群的起点到T波终点。用fridercia公式测量QTfc(QTfc=/)和Nomogram公式测量QTnc(QTnc=QT+校正数)[1]。以QTfc≤300 ms、QTnc≤300 ms确定为短 QT 间期[1-7]。

1.2.2 72例QTfc、QTnc者基本临床资料

见表1。

表1 72例QTfc、QTnc者基本临床资料（±s）

表1 72例QTfc、QTnc者基本临床资料（±s）

P值年龄（岁）吸烟(%)胆固醇（mmol/L）体质指数（kg/m2）心率（/min）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）用药变时作用（%）急性心肌梗死（%）CK 峰值（UI/L）CK-MB 峰值（UI/L）项目 QTfc≤300 ms(n=36)68±26 26.6 6.41±1.31 25.0±2.6 178±28 134±18 82±10 6.94(5/72)22.22(16/72)1 992±1 246 216±140 QTnc≤300 ms(n=36)70±24 28.8 6.45±1.20 26.0±3.2 176±27 132±16 80±9 8.33（6/72）19.44(14/72)1 989±1 238 214±138>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2.3 短QT间期综合征（SQTS）合并恶性室性心律失常的治疗方法

1.2.3.1 药物治疗：对室性心动过速者首选药物是利多卡因，1.0～1.5 mg/kg静脉推注，可每3～5分钟重复1次，最大剂量3 mg/kg，需要时可给予1～4 mg/min静脉滴注维持。如果是先天性SQTS患者而不适宜植入型心律转复除颤器（ICD）治疗者可采用奎尼丁（Quinidine）、氟卡尼（Flecainide）治疗，能有效延长QT间期和心室有效不应期（effecitive refractory period,ERP），并有利于防止室性心律失常的发作，可成为治疗短QT间期综合征的有效方法。尤其对发生及存在猝死危险而不能植入ICD的儿童以及拒绝接受ICD治疗或频繁受ICD电击的患者，奎尼丁为首选药物，对不能耐受奎尼丁者氟卡尼(Flecainide)可作为第二选药物[3]。奎尼丁用法：开始时先口服0.1～0.2 g，观察1～2 h，如无过敏及心脏反应，再按0.2 g/次，服5次，见效后减半量为维持量。氟卡尼用法：口服开始时每次 100 mg，2次/d，然后每隔 4 d，每次增加 50 mg，最大剂量每次 200 mg，2 次/d，静脉滴注，2 mg/kg于 15 min 滴完[5]。

1.2.3.2 体外同步电复律：室性心动过速、室颤或心脏骤停用药物无效时应及早采用体外同步电复律，能量为100～200 J。植入型心律转复除颤器 （implanted cardioverter-defibrillator,ICD，型号：双腔DDD/CRT-D）治疗：ICD为迄今为止证明唯一能有效防治SQTS猝死的治疗方法[4-5,8]。本文对QTfc≤300 ms、QTnc≤300 ms发生晕厥（阿-斯综合征）2次以上伴室性心动过速和（或）心室颤动者接受ICD治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或方差分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法测量QT间期值的病例数

心率校正QTfc、QTnc间期值所占的病例数：QTfc≤300 ms 36 例（50.00%），QTnc≤300 ms 36 例（50.00%）。

2.2 短QT间期值在性别间的比较

QTc、QTfc、QTnc 的性别之间的比较见表 2。

从表2中可见男、女间的QTfc、QTnc间期平均值无明显差异，P>0.05。

表 2 男、女 QTc、QTfc、QTnc间期的平均值（ms）

2.3 奎尼丁、氟卡尼治疗前后QTfc、QTnc间期平均值比较

见表3。

表3 奎尼丁、氟卡尼药物治疗前后QTfc、QTnc间期平均值比较（ms）

表3中看出用奎尼丁、氟卡尼药物治疗后QTfc、QTnc从≤300 ms延长至 320 ms，P<0.05。

2.4 短QTfc、QTnc间期与恶性室性心律失常及预后

见表4。

表4 短QTfc、QTnc间期与恶性心律失常及预后[n(%)]

表4中显示用药物及ICD治疗72例短QTfc（36例）、QT-nc（36例）1年内总恶性室性心律失常发生率各为72.22%，死亡率发生率各为38.89%。利多卡因转律各为83.33%。但经ICD治疗的各6例1年内无恶性心律失常及死亡发生。

3 讨论

3.1 短QT间期综合征的临床意义

长QT与恶性心律失常的关系已被大多数学者所熟知，而短QT作为新近发现与恶性室性心律失常发生密切相关的危险因素是近几年才引起医学界的广泛关注。心肌动作电位时限和不应期无论是过度缩短还是过度延长都能极易诱发心律失常，并且QT间期≤300 ms是短QT间期综合征的心电图特征，也是短QT间期综合征在心室水平的动作电位时程（APD）和不应期不均一性的缩短导致TDR增大及其发生恶性室性心律失常的病理生理学基础[3]。迄今为止，研究发现先天性短QT间期综合征的突变基因共有3个：即KC-NH2，KCNQ1和KCNJ2，因此短 QT综合征可分为 SQT1、SQT2和SQT3 3种基因型[3]。并且短QT间期综合征（SQTS）是近年来发现的一种以QT间期缩短为主要特点并伴晕厥发作，阵发心房颤动或致命性的恶性室性心律失常的家族性基因遗传疾病，患者多不伴有器质性心脏病，并且有心源性猝死的高发率[3]。目前一致认为，QT间期不正常延长与致命性室性心律失常和猝死的危险性增加有关。但发现猝死的危险不仅存在长QT间期患者，而且也存在于短QT间期(<400 ms)的患者[6]。

3.2 短QT间期综合征的治疗进展

3.2.1 药物治疗的进展

从理论上讲，任何基因或药物干预，只有能减少显著异常增加的IKr、IKs电流，即能延长QT间期从而改变心电图异常，增加心肌细胞动作电位的有效不应期（ERP）[7]。有几个小型研究表明在已知的外向电流阻滞药[Ⅰa类奎尼丁、丙吡胺，Ⅰc类氟卡尼，Ⅲ类索他洛尔、依布特利中仅Ⅰa类抗心律失常药物奎尼丁，丙吡胺（IKr、IKs阻滞剂）]能有效延长IKr功能增益所致的短QT间期及抑制恶性心律失常的发生，而且丙吡胺因其有抗胆碱能作用效果优于奎尼丁[8]。本文的72例恶心室性心律失常中60例（83.33%）使用利多卡因，32例（44.44%）使用体外同步电复律，12例（16.66）用Ⅰa类奎尼丁和Ⅰc类氟卡尼药物治疗的QTfc≤300 ms者 （共6例）、QTnc≤300 ms者（共6例），这二项指标比治疗前平均延长了20 ms，P<0.05（表3）。说明奎尼丁可增加心肌细胞动作电位的有效不应期，能延长QT间期。氟卡尼是广谱抗心律失常药物，对心肌电生理的作用为降低0相上升速率和幅度，抑制心脏的传导系统和心室肌的传导，减慢心房肌和心室肌的自律性。对房室结双通道或房室旁道能延长前向或逆向传导不应期。

3.2.2 短QT间期综合征的植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗

有作者报道[7]对两个家庭5个SQTS者安放ICD治疗在其后的随访中未见猝死的发生。本文将6例SQTS安放ICD在2年的观察中未见恶性室性心律失常、晕厥和猝死的发生。但未经治疗的SQTS者的猝死率较高[7]，应引起高度重视和积极采取治疗措施。在本文研究的观察中表明ICD治疗SQTS能防止恶性室性心律失常及心脏猝死的发生，有效延长患者的生命。但由于ICD主要在T波过分感知产生不恰当的放电，引起患者严重心理上的抑郁，特别是在年龄较小的儿童中不宜采用ICD治疗[7]。

3.2.3 老年性短QT间期的鉴别

老年性短QT间期多数属于后天获得者，与先天获得性短QT间期综合征和以下原因者鉴别。①当血清K+>5.5 mmol/L时首先是复极期心肌细胞对K+的通透性增加，复极3相时间缩短，坡度变陡，动作电位时程缩短，心电图表现为“帐蓬样”高尖T波，QT间期缩短[9]。②慢性肾衰竭血液透析患者的血液K+浓度增高时与心律失常有关：血液K+浓度在5.5～6.0 mmol/L的24 h/次血液透析者心律失常发生率为56.62%[10]。③12导联动态心电图和常规心电图检测恶性心律失常导致的患者猝死的预警作用[11]，同时结合临床和病史是否与先天获得性短QT间期综合征有关联。④如交感神经张力增加，迷走神经张力降低，可使快速心律失常的阈值降低，而易发生室性心动过速、心室颤动[12]。以及心脏自身快速心室除极电位来源的各种房性和房室结折返快速心律失常者[13-14]。在临床工作中还要与先天性SQTS及青年人的心电图上表现的早期复极及某些药物如洋地黄等作用引起的QT间期缩短鉴别。

3.2.4 短QT间期综合征的预后及展望

3.2.4.1 预后：胡武明等[7]目前研究提示，SQTS患者心源性猝死发生率非常高，常在婴幼儿时期发生猝死，但也可能到青壮年时猝死，相对来说，老年人发生猝死要少些。本文观察的72例老年人属于疾病晚期1年内死亡率[28例（38.88%）]较高，预后差，应引起高度重视。安装ICD后可预防猝死的发生。如是先天性SQTS采用奎尼丁、氟卡尼具有减少心室颤动或猝死的，提示这两种药物可能具有改善预后的作用。笔者对不适宜安置ICD的12例 （表4）SQTS患者采用奎尼丁、氟卡尼治疗的观察中可有效减少或防止恶性室性心律失常或猝死的发生，但仅是一种尝试，还需进一步研究。

3.2.4.2 展望：短QT间期作为一种与恶性室性心律失常密切相关的疾病，其确切的发病机制尚不完全清楚，如何防治短QT间期综合征还面临巨大挑战。还需要广大同仁广泛开展对短QT间期综合征的流行病学调查，基因水平研究其发病机制是今后的研究方向，并且还需要广大的医学界和其他学科领域在基础和临床方面来共同完成这项工作，使患者受益更大。

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Relation of short QT interval syndrome and malidignant arrhythmia in a old-aged population

Objective:To research the short QT interval syndrome and malignant ventricular arrhythmia discussion in a oldaged population.Methods:Measured seventy-two patients common twelve lead electrocardiogram QT Fridercia and QT Nomogram interval in a old-aged population,according to R-R interval and heart rate calculated QT interval correct value(QT Fridercia and QT nomogram).Relation of QT Fridercia,QT nomogram interval≤300 ms with malignant ventricular arrhythmia in observe.Using lidocane,Quinidine,Flecainide and Implanted cardioverter-debrillator cure cbservation prognoses.Results:QT Fridercia≤300 ms in one year total malignant ventricular arrhythmia was 72.22%and QT Nomogram≤300 ms total malignant ventricular arrhythmia was 72.22%;lidocane reversion rhythm part 83.33%;Quinidine,Flecainide could prolong interval average value 20 ms of six patients QT Fridercia and six patients QT nomogram,decrease malignant ventricular arrhythmia happen,P<0.05;Implanted cardioverter-debrillator cure six patients short QT interval syndrome in one year during observation non malignant ventricular arrhythmia and mortality happen.Conclusion:Short QT interval and malignant arrhythmia have retation；lidocane can reversion rhythm;Quinidine,Flecainide can prolong QT interval，decrease malignant arrhythmia happen；Implanted cardioverter-debrillator can effective prevent malignant ventricular arrhythmia and mortality happen.

Short QT interval；Malidignant arrhythmia；Prognostic

R541.7

A

1674-4721（2010）10（b）-009－03

黄佐贵（1952-），男，重庆市人；大专；副主任医师；研究方向：心脏电生理。

HUANG Zuogui,DU Guowei,YIN Bo

(Department of Cardiology,The Cardiouasology Central Hospital of Three Gorge,Chongqing 404000,China)

2010-08-18）