臂丛神经阻滞复合氯胺酮静脉麻醉在小儿上肢手术中的探讨

薛敏强

【摘要】 目的 观察利用周围神经刺激器辅助定位,罗比卡因臂丛神经阻滞复合氯胺酮静脉麻醉在小儿上肢手术中应用,对呼吸循环功能以及术后恢复情况的影响。方法 30 例行上肢手术患儿随机分为两组:臂丛神经阻滞复合氯胺酮静脉麻醉组(A组),氯胺酮基础麻醉后,应用神经刺激器辅助定位臂丛阻滞成功后注入0.25%罗比卡因0.5 ml/kg;单纯氯胺酮静脉麻醉组(B组),术中氯胺酮 1~2 mg/(kg•h)间断静脉注射。结果 术中 A组循环、呼吸功能较B组稳定;肢体不良自主运动,喉痉挛等不良反应较B组少,A组氯胺酮用量明显少于B组;术后A组苏醒较快且平稳,恢复期精神症状少,与B组比有显著差异。结论 臂丛神经阻滞复合氯胺酮静脉麻醉应用于小儿上肢手术,可减少氯胺酮用量从而减少其不良反应,使患儿在麻醉手术期间呼吸循环更平稳,家长及医护人员满意度明显提高。

【关键词】臂丛神经阻滞;氯胺酮;静脉麻醉;手术

Brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric surgery of upper extremity

XUE Minqiang.Hancheng Mining Bureau General Hospital Shanxi,hancheng 715400,China

【Abstract】 Objective To observe the use of peripheral nerve stimulatorassisted positioning,ropivacaine brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric upper extremity surgery applications,pairs of respiratory and circulatory functions and postoperative recovery situation.Methods 30 routine upper extremity surgery were randomly divided into two groups:brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia group(A group),ketaminebased anesthesia,application of nerve stimulatorassisted positioning brachial plexus block injected 0.25% after the success of Romania than Cain 0.5 ml/kg; pure ketamine intravenous anesthesia group(B group),intraoperative ketamine 1~2 mg/(kg•h)intermittent intravenous injection.Results A group of cycles in the results of surgery,respiratory function compared with B group stability; body negative selfmovement,laryngeal spasm fewer adverse reactions than the B group,A group of ketamine dosage was less than B; after A group of awake faster and stable recovery period of fewer psychiatric symptoms,compared with the B group were significantly different.Conclusion brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia for pediatric upper extremity surgery,can reduce the dosage of ketamine to reduce their adverse reactions to anesthesia in children with more stable during the respiratory and circulatory,parents and staff satisfaction has improved significantly.

【Key words】Brachial plexus block;Ketamine;Intravenous anesthesia;Surgery

小儿上肢手术传统上常采用氯胺酮复合咪唑安定静脉麻醉方法,臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术,麻醉操作简单、安全有效,但由于小儿多不合作术中常需要给予一定的镇痛、镇静药。本院采用臂丛神经阻滞复合氯胺酮微泵输注麻醉取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行上肢手术的患儿30例,ASAⅠ~Ⅱ级,年龄4~11岁,其中男20例,女10例,体质量14~25 kg。按麻醉方法不同,将患儿随机分为臂丛神经阻滞复合氯胺酮静脉麻醉组(A组)和单纯氯胺酮静脉麻醉组(B组)。两组患儿年龄、性别、体质量、手术时间比较无显著性差异。

1.2 麻醉与用药 两组患儿术前30 min肌内注射东莨菪碱0.01 mg/kg。入室前氯胺酮5 mg/kg,达咪唑仑0.1 mg/kg肌内注射,开放静脉通路持续鼻导管给氧,常规监测血压BP、心率HR、心电图EKG、脉搏血氧饱和度SpO2。A组用刺激电极复合针,将神经刺激器电流调为0.1 mA、频率1 Hz、脉宽0.1 ms,当探及所欲阻滞区域的肌肉收缩时,减小刺激电流道0.3~0.5 mA,仍有肌肉颤搐则说明定位正确,注入局麻醉药2 ml,肌颤消失,回抽无回血,则注入余下的局麻醉药局麻药用0.25%罗比卡因0.5 ml/kg不含肾上腺素术中患儿有明显肢动,则按需静脉追加氯胺酮。B组术中间断静脉推注氯胺酮1~2 mg/kg维持麻醉。

1.3 观察指标 术中持续监测BP、HR、SpO2的变化,记录术前、切皮、术中最大刺激时、缝皮时上述各指标的情况,术中氯胺酮药用量及不良反应情况,麻醉恢复过程中记录苏醒时间及程度,术后镇痛时间。

2 结果

2.1 血液动力学情况 A组术中BP、HR较平稳,与术前比波动小,而B组较术前高且波动较大,两组间比较有显著性差异。

2.2 术中情况 术中A组有 1 例出现肢体不自主运动,而B组则有7 例;A组有1 例发生喉痉挛,而B组有1 例出现呕吐,4例发生喉痉挛;A组出现不良反应明显少于B组。

2.3 氯胺酮用量及术后恢复情况 术中 A组氯胺酮药用量明显少于B组;术后镇痛时间 A组明显长于B组P<0.01,A组苏醒时间明显比B组快 P<0.05 ;A组恢复期较平稳,且患儿苏醒期出现哭闹及精神症状较B组少。

3 讨论

臂丛血管神经鞘是多腔结构,结缔组织在臂丛外围成一层薄鞘,从而妨碍局麻药的扩散,所以单一臂丛阻滞麻醉有时会出现神经阻滞不全的现象,同时手术要求患者保持特殊体位或长时间无体动,或者因为上止血带引起止血带远部疼痛不适,对患者心理和生理造成诸多不良影响,因此臂丛阻滞麻醉需采用复合适当的镇静镇痛药,一方面可以消除患者对手术、麻醉及预后的担心带来的恐惧,另一方面可以有效抑制患者应激水平升高,满足患者的生理需要[1]。

小儿臂丛麻醉时以腋路法常用,在腋动脉上缘或下缘进针,当穿刺针出现与腋动脉一致的摆动时,就可确认针已进入腋鞘,不用追求异感,注药时要防止注入血管内。臂丛阻滞既有效阻滞上肢交感神经,使上肢末梢血管扩张,血流增加,有利于组织灌注和血管吻合;同时阻滞了感觉神经,防止了疼痛刺激诱发的小血管痉挛,并可用于术后镇痛[2],减少静脉全麻药的用量。

氯胺酮具有镇静、镇痛、遗忘作用,曾广泛用于临床麻醉。但在臨床使用过程中它具有如下不良反应[3]:①兴奋交感神经中枢,增加血浆儿茶酚胺浓度,临床表现为血压上升,心率增快;②通常对呼吸影响小,但用药量较大,注药速度过快时明显抑制呼吸,增加小儿呼吸管理的难度;③使肌张力增加,有时出现不自主肌肉活动,从而影响手术操作;④苏醒过程中常出现精神运动性反应,表现为恶梦、幻觉、谵妄、恐怖感等。正是由于氯胺酮显著的不良反应,其应用范围明显减少,常与一些药物复合使用。

总之,小儿上肢手术,在氯胺酮基础麻醉下,使用周围神经器辅助定位作臂丛神经阻滞,可显著提高臂丛阻滞的成功率,较少并发症,可减少氯胺酮用药量及其引起的不良反应,术中及术后的过程更为平稳,患儿及其家长、医护人员满意度明显提高[4]。

参 考 文 献

[1] 孙淼芜,熊利泽,易军,等.咪唑安定复合芬太尼用于臂丛神经阻滞的临床研究.临床麻醉学杂志,2005,21 11:7387411.

[2] 孟庆云,柳顺锁.小儿麻醉学.人民卫生出版社,1997:2422431.

[3] 杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学.上海科技出版社,2002:254269.

[4] 何绍旋,张碗芬,胥建党.外周神经刺激器辅助定位在小儿臂丛阻滞中的应用.中华麻醉学杂志,2003,1023:736.