社区门诊静脉滴注不容忽视的问题

袁青 王素华 宋瑶

【摘要】 冬季呼吸道疾病增多,门诊量加大、输液人数增多。静脉滴注看似平常但液体使用不当,轻则增加患者痛苦,重则危及生命。本文目的提醒广大门诊医生使用液体要小心,注意液体张力,切勿忽视患者年龄特点及病史,注意基础病的存在,多方考量再做决定。

【关键词】静脉滴注;液体种类;液体张力;年龄特点;基础病

【Abstract】 Cases of respiratory diseases see a respective increase during the winter season,there are more people to receive injection in hospital.Intravenous injection appears to be a normal procedure,but the improper use of liquids could bring nonessential loss to patients,which may elevate the level of pain.Under serious circumstances,it could even threaten their lifes.The objective of this work is to remind all medical practitioners to beware of and pay attention to tension level between different liquids,handle their patients concerning their age,characteristics and case history,attending the existence of underlying diseases,take considerations before making a decision.

社区卫生服务为居民就近求医提供了方便。全科门诊量逐渐增加,特别是随着季节性流感到来及甲型H1N1流感高峰的临近,门诊发热患者增多,大量患者涌入社区门诊“输液”治疗,其中不乏有多种基础病,或多病并存的老年人。笔者所见门诊患者年龄跨度从几个月龄到95岁高龄不等,大部分因呼吸道感染前来就诊,多数选用“输液”治疗,殊不知在此过程中存在许多的问题和风险,因液体选择不当加重基础病,或诱发其他疾病的情况就是其中之一,为此提出几点意见,望引起同行重视。

1 病例报告

病例1:患者男,84岁,因发热咳嗽2 d来诊。查体:T37.8°,P70次/min,呼吸平稳,慢性病容,神志清晰,可平卧,咽部充血可见少许疱疹,双肺呼吸音粗,无其他阳性体征。诊为“急性上呼吸道感染”以下简称“上感”。用阿奇霉素0.5;病毒唑0.5静脉滴注治疗(液体总量500 ml/d)。第2天输液过程中突然出现喘憋、面部青紫、口唇紫绀、端坐呼吸、双肺可闻及少许啸鸣音、肺底湿啰音情况危急,追问患者有冠心病史,经及时采取措施病情缓解。

病例2:患儿男,4岁,因咳嗽2 d,口服消炎药咳嗽无明显减轻来诊,查体:急性病容,体温37.4℃,咽充血,扁桃体I度大,心肺听诊无异常,按“上感”给予第一组头咆呋锌,第二组病毒唑(液体总量350 ml),输液后肺底部出现湿性罗音,咳嗽加重,调整液体种类后病情日渐好转,4 d后痊愈。

病例3:患者男,22岁,因受凉后咳嗽,头晕,来诊,既往有高血压病史。查体:一般情况尚好,体温正常,血压未测,咽部充血,两肺呼吸音粗,无罗音,心腹正常,按“上感”分别给予头孢及病毒唑治疗,2 d后无好转,又加一组左氧氟沙星(液体总量550 ml/d),咳嗽仍无减轻,且患者出现胸闷,气促,口唇紫绀,血压200/140 mm Hg,考虑高血压危象建议住院治疗。

2 讨论

上述3例患者均不同程度的使用了5%GNS,5%葡萄糖盐水注射液系等张含钠并含5%葡萄糖的高渗液,输入机体可补充血容量达到扩容之目的,因此临床上用于血容量不足,休克的患者,可做为低分子右旋糖酐的替代品,也可用于重症急性缺钠性低钠血症患者的补液,可以扩容并提高血钠。例一患者在排除液体总量过大,输液速度过快等影响因素外,输液种类的错误选择使得患者血容量增加,心脏负担加重,是诱发心源性哮喘,急性左心衰的重要原因,如不及时纠正可能导致患者死亡。例二的问题同样出在液体种类上。当然肺部湿罗音的出现不能排除与疾病自身的发展有关。例三的问题依然出现在液体种类上,由于液體使用不当,血容量增加,使原有高血压病加重,血压剧增达到难以置信的程度。现在许多患者错误的认为输液是治疗最好的选择,是让病愈最快的方法,其实不然,输液不当,包括液体总量、液体种类、液体张力、输液速度、输液过程中的操作任何一个环节出问题,都可能出现严重后果。故笔者认为,医生要对患者的情况做全面分析,综合考虑,严格把关,没必要输液的就尽可能采取口服给药,病情确实需要静脉给药时,要依据病情特别是对小儿和老人要格外小心,严格控制液量和滴速之外,社区全科医生还需加强基础知识的学习,一定要正确选择液体的种类、计算液体张力、同时要兼顾基础病症,年龄特点等多方面因素,权衡利弊以确定最佳方案。在治疗过程中,力求使正作用发挥到最大,副作用控制到最小,从而达到最佳治疗效果。

3 附门诊静脉滴注简便方法仅供参考

3.1 上呼吸道感染、气管、支气管炎,肺炎液体选择 小儿液体总量60~80 ml/(kg•d)(成人约1500 ml/d),用1/4~1/5张溶液,输液速度不大于5 ml/(kg•h)为宜。并发心力衰竭时,总液体量减少1/3~1/4,含钠量减半。门诊经验用法:液体总量给与上述计算量的1/2~1/3,老人和小儿滴速30滴/min,最快不超过40滴/min,成人可在40~60滴/min,注意观察患者心率、血压、呼吸的变化,若心率、呼吸速度增快与体温增高不成正比,有心衰的可能。小儿也可用10%的葡萄糖代替5%葡萄糖以补足热量。

3.2 呼吸道感染合并糖尿病患者的液体选择 此种患者往往同时患有高血压,冠心病等。生理盐水是等张液大量补给可使血氯增高,尤其是在严重脱水,酸中毒或肾功不佳时,有加重酸中毒的危险,由于盐水的保水性大量输入亦可增加心、肾负担,所以即使是糖尿病也不宜单独使用。糖尿病患者输液量要加以控制,多在500 ml以内,在液体种类的选择上最好参照血糖值,血糖值<11 mmol/L时可参照上述液体来选择,当血糖值11.1~13.9 mmol/L时,可用5%葡萄糖液每3~5 g糖加入胰岛素1 U,再按1/4~1/5张计算生理盐水用量,注意监测血糖变化。

3.3 呼吸道感染合并高血压者 可选生理维持液即生理盐水与10%葡萄糖液之比为1:4再加10%氯化钾15 ml/L,或1/4~1/5张液,液体总量依病情和用药种类综合考量,也可参照第2条。密切注意血压变化,注意脉搏和呼吸,警惕心功能不全、高血压危象的发生。

3.4 伴有冠心病史或曾有心绞痛发作者,液体量尽可能减少250~500 ml最多不超过500 ml,速度15~20滴/min,液体种类以5%葡萄糖为好,可适量加入能量合剂,同样注意观察血压脉搏和呼吸。

3.5 合并腹泻的患者 门诊可见胃肠型感冒的患者,常以腹泻为主诉,这种患者多有轻、中度脱水表现,为等渗性脱水,轻度可采用口服补液盐补液,中度以上或不能口服者,可以按脱水程度计算液量,按每丢失1 kg体质量补充1000 ml计算,体质量为50 kg的人,轻度失水(2%~3%)则需补充1000~1500 ml,中度(3%~6%)则需补充1500~3000 ml,重度失水(>6%)则补充3000 ml以上,补液量包括已丢失量,每日生理需要量,及目前每日丢失量。用1/2张,或5%葡萄糖液:生理盐水注射液:5%碳酸氢钠液为5:5:1(小儿可参照婴幼儿腹泻液体疗法)。最初4 h先补给计算量的1/3~1/2余量依病情变化酌情补给。

3.6 长期卧床伴营养不良的老年患者 社区家庭病房常为行动不便的老人提供上门服务,该类患者长期卧床不能很好进食,全身情况差,皮下脂肪少,当发热感染出现时易出现脱水,多为低渗性,对脱水程度易估计过高、缺钾、缺钙、缺镁较常见,补液过程中更易降低。因缺钾和蛋白质摄入不足,肾脏浓缩功能降低,在脱水时尿量仍可正常或增多。心功能较差输液过多过快易出現心力衰竭、长期热量不足、肝糖原减少,易发生低血糖。补液量可比一般少给1/3,用2/3张,中重度脱水伴周围循环障碍者仍需首先扩容,可按20 ml/kg,最初4 h内补充1/3,余下者可在24~48 h内根据病情酌情补给。可用10%葡萄糖液替代5%葡萄糖液,补液过程中,密切监测血压,脉搏和中心静脉压,以免引起心力衰竭。尽早补钾,同时注意蛋白质和热量的补充。

总之,社区门诊输液多以给药为目的,静脉滴注只是一种用药途径而已,患者大多无脱水,或不显性失水(老年家庭病房除外),门诊患者以急性上呼吸道感染居多,因床位及时间所限,输液量一般不会太大,但有些医生对液体种类选择的重要性缺乏认识,液体张力的计算方面还有待于加强学习和提高,对于多种疾病并存者应用哲学的方法来分析,权衡利弊。最佳方案的选择,可使患者处于最佳生理代谢状态,通过静脉滴注既满足了综合用药之需、又不增加患者脏器负担。以人为本,尊重生命,这是全科医生应当具备的素质。勿因一时疏忽增加患者痛苦,加重基础病或医源性疾病甚至危及生命。

参 考 文 献

[1] 于学清,等.实用全科医师手册.科学技术文献出版社,2004:706707,329,430.

[2] 沈晓明.临床儿科学.人民卫生出版社,2005:5153.