丝裂霉素在鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术中应用的体会

郝艳芳 张社江 蔡爱军 马喆

丝裂霉素在鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术中应用的体会

郝艳芳 张社江 蔡爱军 马喆

目的探讨丝裂霉素在鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术中的应用。方法对50例56眼慢性泪囊炎患者，分为治疗组(36眼)和对照组(20眼)，鼻内镜下实施鼻腔泪囊吻合术，治疗组局部使用小剂量丝裂霉素，观察两组术后治愈率。结果治疗组治愈率94.44%，对照组治愈率60.0%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05，χ2=5.826)。结论在鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术应用丝裂霉素能够提高手术疗效，提高了患者的生活质量。

丝裂霉素;慢性泪囊炎;鼻内镜下鼻腔内囊吻合术

慢性泪囊炎是眼科的常见病，多发病。1904年Toti鼻外进路泪囊鼻腔吻合术，提高了此病的疗效，得到广泛的应用。但此术式操作复杂，出血多，术野不清，手术有一定的难度。1921年Mosher首先采用了鼻内进路泪囊鼻腔手术［1］，1980年国内秦永彦亦有报道［2］。近十年来，由于鼻内镜外科技术的普及，内镜可以提供很好的鼻内可见度，因此得到了广泛的发展。丝裂霉素是从头状链霉菌属分离出来的一种烷基化抗肿瘤抗生素，细胞周期非特异性药物。临床上常常用于抗癌治疗。随着医学领域的不断的延伸和进步，丝裂霉素在外科手术中起到了关键的作用。我科在治疗慢性泪囊炎的手术中，介入了丝裂霉素，大大的提高了手术的疗效。2008～2009年对我科住院50例56眼慢性泪囊炎患者实施了鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术，术中介入了丝裂霉素的应用，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年11月至2009年11月我科所有的慢性泪囊炎患者，排除术前泪囊造影泪囊发育不良或偏小者，随机分为治疗组和对照组。治疗组30例(36)眼，男12例，女18例;年龄20～60岁，平均37.6岁，原发性22例(28)眼，术后复发8例(8)眼。对照组20例(20)眼，男6例，女14例;平均19～66岁，平均年龄36.8岁，原发性14例(14)眼，术后复发6例(6)眼。所有患者术前鼻窦CT检查均无鼻窦炎和鼻息肉存在。

1.2 手术方法 原发性慢性泪囊炎患者，术前鼻腔内1%丁卡因+0.1%付肾棉片表面麻醉3次，患眼结膜囊滴入1%丁卡因液表面麻醉3次。患者平卧于手术台上，鼻内镜下2%利多卡因+0.001%付肾局部浸润麻醉患侧鼻腔中鼻甲、鼻腔外侧壁黏膜，在鼻腔外侧壁中鼻甲根部前方切开黏膜成约1.5 cm×1 cm长方形无黏膜区，显露骨性鼻腔侧壁，用小圆骨凿在此处作一骨窗露出泪囊内侧壁，修整骨缘，使骨缘光滑，经泪小点插入泪道探子至泪囊，活动探子鼻内镜下观察泪囊活动，镰状刀在泪囊内侧壁作“C”形切口，切成泪囊瓣，翻向前方覆盖相应的骨缘，使泪囊形成一圆窗开向鼻腔，自泪小点庆大霉素、地塞米松液冲洗泪道，鼻内镜下见液体自鼻腔泪囊造瘘口溢出。造瘘口直径大约5 mm左右，治疗组在术中用含0.5%g/L丝裂霉素的棉片，大小约10 mm×10 mm×1 mm的棉片置于鼻腔造瘘口黏膜上，充分接触黏膜缘，浸润大约7 min后取出棉片，用250 ml的生理盐水反复冲洗鼻腔。自下泪小点插入硅胶扩张管经造瘘口引出，1号线将两端硅胶管固定，自鼻前庭处剪断，放于鼻腔外侧壁。复发性慢性泪囊炎，已行1次或1次以上鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术患者，鼻黏膜和结膜表面麻醉满意后，鼻内镜下2%利多卡因+0.001%付肾鼻腔外侧壁瘢痕周围浸润麻醉，自泪小点至探针引导下到鼻腔，鼻内镜下窥及探针方位，探针引导下沿鼻腔内原有的造瘘口用钩突刀“工”形切开瘢痕组织，暴露原造瘘口，咬切钳扩大造瘘口，术中尽量清除瘢痕组织，治疗租用含0.5%g/L丝裂霉素的棉片，大小约10 mm×10 mm×1 mm的棉片置于鼻腔造瘘口黏膜上，充分接触黏膜缘，浸润大约10 min后取出棉片，用250 ml的生理盐水反复冲洗鼻腔。自下泪小点插入硅胶扩张管经造瘘口引出，1号线将两端硅胶管固定，自鼻前庭处剪断，放于鼻腔外侧壁。其他步骤与对照组相同。两组患者术后统一术后口服激素3 d，抗炎治疗1周，1周内隔日清理鼻腔内血痂和伪膜，抗生素滴眼液点眼、鼻腔内激素喷剂治疗，术后3个月拔出鼻腔内扩张管。

1.3 疗效标准 有效及改善:溢泪症状消除或轻度溢泪存在，泪道冲洗通畅。鼻内镜检查:造瘘口黏膜正常，无粘连和瘢痕形成;无效:溢泪存在，泪道冲洗不通。鼻内镜检查:造瘘口黏膜水肿，粘连，有瘢痕形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 手术疗效比较情况，见表1。

表1 两组疗效比较(眼)

2.2 疗效 50例56眼慢性泪囊炎患者治疗组36眼，成功率为(94.44%)，对照组治愈20眼，成功率为(60.0%)，随访1年，无效者鼻内镜下见泪囊窗粘连，局麻下行鼻内镜下泪囊窗粘连分解、扩大造口术，术中介入丝裂霉素，术后效果较好。采用χ2检验，两组比较χ2=5.826，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后患者定期随访年，随访率100%。

2.3 并发症 术后鼻腔少量出血，治疗组2例，对照组1例，均在2 d内停止。所有患者住院期间复查血常规，治疗组白细胞检查未出现降低，没有出现丝裂霉素的不良反应，均术后10 d出院。

3 讨论

3.1 慢性泪囊炎的治疗方法 慢性泪囊炎以溢泪及溢脓为主要症状的眼科疾病，极易引起角膜溃疡，妨碍内眼手术进行，是眼科临床上的常见病和多发病。目前仍以外部泪囊外鼻腔吻合术治疗为主要方法［3，4］。传统的眼科手术因在面部有切口，一直以来许多患者不能接受。经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术，解决了以上出现的问题。此术式面部无伤口，取代了缝合伤口所带来的术后瘢痕，手术过程相对简单，视野清晰，出血少，周围组织损伤小。术后便于鼻内镜下观察造瘘口，再次发生阻塞的可能性小，不影响患者的正常社会生活。该手术术后由于造瘘口肉芽组织增生，瘢痕形成，易导致手术失败。阻止纤维组织增生，是增加手术远期成功率的关键。Allen和Berlin［5］报道了在20例泪囊鼻腔吻合术失败者，有13例存在鼻黏膜切开出肉芽组织闭塞，3例存在骨切孔到鼻甲或鼻中隔的瘢痕粘连。

丝裂霉素是从头状链霉菌属分离出来的一种烷基化抗肿瘤抗生素，细胞周期非特异性药物。丝裂霉素对肿瘤细胞的G1期、特别是晚G1期及早S期最敏感，在组织中经酶活化后，它的作用似双功能或三功能烷化剂，可与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成，对RNA及蛋白合成也有一定的抑制作用，临床上经常用于抗肿瘤治疗中。由于它的作用为破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期DNA复制，并选择性抑制核糖核酸合成，从而有效地抑制成纤维细胞增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少瘢痕形成。

3.2 丝裂霉素的适应证及优点 该手术介入了丝裂霉素药物，用于预防瘢痕生成。我们在手术适应证的选择上要认真的把关，对于慢性泪囊炎的患者，术前患者要进行血常规检查，同时进行眼科，鼻科常规检查:①冲洗泪道，确定阻塞的位置，下泪点冲洗自下泪点返流者为泪小管阻塞，不易行该术式;下泪点冲洗自上泪点返流者为泪小管末端阻塞及泪囊炎，适用该术式;②术前泪囊造影泪囊发育不良或偏小者，不易此术式;③水痘或带状疱疹患者禁用;④用药期间禁用活病毒疫苗接种和避免口服脊髓灰质炎疫苗;⑤孕妇及哺乳期妇女禁用。由于鼻内镜技术的成熟，许多医院的耳鼻喉科先后开展了鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术，该手术克服了眼科手术面部切口给患者带来的生理和心理上的压力。使眼科手术有了更高的延伸。由于鼻腔内黏膜易粘连，术后复查时才能发现，所以，保证术后造瘘口的瘢痕形成，是提高手术成功的关键，此术式以逐渐被患者所接受。

为了提高鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的疗效，减少术后并发症，细致的术前检查，熟悉有关局部解剖，根据患者病情实施个体化的手术操作和及时合理的术后随访是十分重要的。该手术成功的关键在于:①术前术后均要行血常规检查，各项指标无明显异常，对于血液病患者禁忌此手术;②术前冲洗泪道，泪道阻塞的位置决定手术成功和失败。不能盲目的选择所有的慢性泪囊炎患者，否则会越治越差;③术后要定期的复查及冲洗泪道，防止粘连，术后处理旨在及时术腔及周围的分泌物，凝血块，肉芽及水肿坏死的黏膜，防止造瘘口阻塞，避免鼻腔粘连，造瘘口瘢痕形成;④药物剂量上的选择因病不同，对于原发性患者，丝裂霉素药物局部浸润时间为7 min，对于复发性患者浸润时间延长至10 min，既要让其起到它的药理作用，用要防止毒副作用。

3.3 丝裂霉素介入治疗慢性泪囊炎的意义

3.3.1 减少局部瘢痕形成 近几年来，人们对于丝裂霉素的研究取得了较大进步，同时也在积极开展丝裂霉素的应用。但是仍然有许多问题亟待解决。丝裂霉素的治疗领域不仅仅局限于抗癌治疗中，它的作用为破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期DNA复制，并选择性抑制核糖核酸合成，从而有效地抑制成纤维细胞增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少瘢痕形成。Ugurbas等在泪囊鼻腔吻合术中用0.5%g/L丝裂霉素时间2.5 min，作用于切开的鼻黏膜周围后用光镜及电镜观察其组织病理改变，发现组织细胞变性，表皮下结缔组织结构疏松，细胞数量减少，有效地抑制鼻黏膜成纤维细胞增殖，从而提高该手术成功率。

3.3.2 减少术后恢复的时间 鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术改变了传统的眼科鼻外面部手术方法，具有不影响美观，手术时间短，组织损伤小，出血少，视野清楚，可同期处理鼻腔病变等诸多优点［6］，被越来越多的患者所接受，鼻内镜技术的发展，不仅改进了鼻部的一些传统手术，而把一些以前从未涉及的领域给以了开发，如颅脑，颅底及眼部的手术等，它的优点主要是创伤小，恢复快。我们把丝裂霉素介入到手术中，由于减少了术后的瘢痕形成，从而更快的促进了伤口的恢复，选择好手术方法既能彻底清除病变保证手术效果，又尽可能减少手术创伤利于术后功能和外观的恢复。近几年来，人们对于丝裂霉素的研究取得了较大进步，同时也在积极开展丝裂霉素的应用。通过我们的不懈努力，丝裂霉素将为治疗疾病做出更多的贡献。

［1］Kenneedy DW，Bolger WE，Zinreich SJ.Diseases of the sinuses:diagnosis and management.London，B，C.Decker Inc，2001:317-324.

［2］周文，周玫，李泽卿，等.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术的初步体会.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(增刊):27-28.

［3］李凤鸣.眼科全书.人民卫生出版社，1996:1084-1085.

［4］吴惠春.外路泪囊鼻腔吻合术126例临床分析.中国眼耳鼻喉科杂志，2003，3(2):126.

［5］覃道芬，高下，戴艳红，等.鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术25例.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(1):64-65.

［6］李泽卿，周文光，江满杰，等.鼻内镜下泪囊鼻腔鼻吻合术治疗慢性泪囊炎.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(4):278-281.

Application of mitomycin in nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope

HAO Yan-fang，ZHANG Shejiang，CAI Ai-jun，et al.Handan eye hospital，otorhinolaryngology.Hebei，Handan，056001，China

Objective To approach the application of mitomycin in nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope.Methods50 patients of chronic dacryocystitis(56 eyes)were divided treatment group(36 eyes)and control group(20 eyes).56 eyes were done surgical operations of nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope.The patients of treatment group were used small dose mitomycin，To observe cure rate in two group after operation.ResultsCure rate of treatment group was 94.44%，cure rate of control group was 60.0%.There was statistical significance in comparison of two group(P ＜0.05，χ2=5.826).ConclusionThe application of mitomycin in nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope can increase curative effect and quality of life of patients.

Mitomycin;Chronic dacryocystitis;Nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope

河北省邯郸市科研项目(项目编号:1023108118)

056001河北省邯郸市眼科医院耳鼻咽喉科