亚低温治疗对脑出血后神经功能恢复及并发症的影响

张桂茹 刘玺昌

亚低温治疗对脑出血后神经功能恢复及并发症的影响

张桂茹 刘玺昌

目的探讨亚低温对脑出血后神经功能恢复及并发症的影响。方法将71例脑出血患者随机分为亚低温治疗组和常规治疗组，在发病后1、3、6个月3个时间点，采用欧洲卒中评分量表(European Stroke Scale，ESS)、改良 Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)、临床痴呆分级量表(Clinical Dementia Rating，CDR)和汉语失语检查表(Aphasia Battery in Chinese，ABC)分别对神经功能、日常生活能力、痴呆程度及语言功能进行评分，同时观察其对肺内感染和应激性溃疡并发症的影响。结果①两组患者1、3、6个月时，亚低温组ESS评分均高于常规治疗组(P＜0.05);②在3个月与6个月，亚低温组与常规治疗组比较，MBI指数显著增高(P＜0.05);③在1、3、6个月，亚低温组的ABC评分均高于常规治疗组(P＜0.05);④在3、6个月时，亚低温组CDR分级较常规治疗组低，差异均有显著性意义(P＜0.05)。1个月时CDR分级差异不明显;⑤亚低温组与常规治疗组比较，肺部感染发生率增加(P＜0.05)，上消化道出血发生率降低(P＜0.05)。结论亚低温对脑出血患者神经功能恢复方面具有一定的作用。降低应激性溃疡的发生率，但能增加肺部感染并发症的发生。

亚低温;脑出血;脑保护;肺内感染;应激性溃疡

研究表明，亚低温治疗在降低脑的耗氧量，保护脑组织，减轻脑水肿等方面有独特作用，是颅脑损伤及脑血管病有效的治疗方法，有助于在脑血管病患者神经功能的恢复和生命预后方面的改善［1］。本研究收集2006～2008年我院收治的脑出血患者采用亚低温措施，观察其对脑出血患者神经功能恢复及其并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组患者71例，是我科2006年1月至2008年6月收治的高血压性脑出血患者，均符合诊断标准［2］，且发病时间都在6 h内。排除标准:①全身衰竭状态、体温过低或并发低血压者〔收缩压＜90 mm Hg或舒张压＜60 mm Hg〕;②伴有严重心、肾功能不全者;③抗凝剂、血液病及瘤卒中导致的脑出血、外伤后脑出血、溶栓后脑出血、动脉瘤及动静脉畸形导致的脑出血。患者入院后均进行意识状态评分(Glasgow昏迷评分)。其中男40例，女31例;年龄40～88岁，平均(66.3±13.8)岁。均有高血压病史，平均(10±4.5)年;入院血压(155～200)/(90～135)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均(175±20.3)/(105±13.9)mm Hg。入院时昏迷6例，嗜睡或昏睡4例;肢体瘫痪者62例，感觉障碍35例，失语29例，锥体束征阳性者71例。所有患者脑出血量为20～60 ml，均行CT检查，出血量估算方法:取CT所示最大血肿平面长(cm)×宽(cm)×血肿层数/2。出血部位分别为基底节50例，丘脑21例。将上述患者按照随机原则分为两组，亚低温组35例(男18例，女17例)，常规组36例(男18例，女18例)，亚低温组行颅内血肿微创引流术25例，保守治疗10例;对照组行颅内血肿微创引流术24例，保守治疗12例。两组患者及家属均知情同意。两组患者临床资料经统计学处理无显著差异(P＞0.05)，(见表1)。

表1 两组患者的一般资料(±s)

表1 两组患者的一般资料(±s)

组别 例数 年龄20～30 ml 30～60 ml Glasgow评分(分) 治疗前ESS评分(分)出血量亚低温组36 61.4±9.9 25±4.8 46±10.9 8.9±1.1 32.8±6.4 35 58.4±8.1 26±5.1 47±10.1 9.2±1.2 34.4±5.2常规组

1.2 治疗方法 亚低温组及常规组均予脱水、降颅压、促脑细胞代谢及防止并发症等综合治疗。亚低温组:均于入院或手术后6 h内行亚低温治疗。连续监测心率、血压、呼吸、氧饱和度，实施局部亚低温治疗:YZK-1066型医用低温治疗仪，冰帽温度设置在-4℃ ～-2℃，颈部大动脉部位上外敷冰袋，30 min使仪器显示鼓漠温度为34℃ ～35℃，脑温在72～120 h保持在33℃ ～33.5℃(脑温=鼓膜温±0.5℃)。高热患者降温效果不佳者加用消炎痛栓，血压下降者用多巴胺纠正，心律紊乱者给予对症处理每隔12 h抽血测定血气、血糖及血电解质，病情有变化者随时复查。寒战者酌情用镇静剂，严密观察呼吸频率和深度，做好气管插管机械通气准备。亚低温治疗时间为7 d，复温时先撤冰袋，逐步上调设置温度，从-4～-2℃逐渐调至5、10、15和20℃等，待12 h鼓膜温达36.0℃再撤去低温治疗仪。

1.3 观察项目 ①对两组患者近期肺部感染及应激性溃疡发生率进行观察;②分别于发病后1、3、6个月3个时间点对患者进行复诊，采用欧洲卒中评分(ESS评分)、日常生活能力(MBI指数)、痴呆程度(CDR评分)和语言功能(ABC评分)对患者预后进行评估。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，行t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 对并发症的影响 因为低温，免疫功能受抑制，易继发肺部感染。局部亚低温组肺部感染10例，并发应激性溃疡4例，对照组肺部感染5例，应激性溃疡6例。出血局部亚低温组无一例发生头部皮肤冻伤复温过程中无一例发生急性脑膨胀及低血容量休克。常规治疗组死亡1例。

表2 两组患者发病后并发症比较

2.2 亚低温治疗对神经功能评分的影响 发病1、3、6个月时亚低温组患者ESS评分与常规组比较差异均有显著性意义(P ＜0.05，见表3)。

2.3 亚低温治疗对日常生活能力的影响 发病3、6个月时亚低温组患者MBI指数与常规组比较差异均有显著性意义(P＜0.05，见表4)。1个月时两组比较无明显差异。

2.4 亚低温治疗对语言功能的影响 发病后1、3、6个月时，亚低温组患者ABC评分与常规组比较差异均有显著性意义(P＜0.05，见表5)。

表3 两组患者发病后1、3、6个月的ESS评分(±s，分)

表3 两组患者发病后1、3、6个月的ESS评分(±s，分)

注:与常规组比较*P＜0.05

个月亚低温组 35 34.4±5.2 52.4±7.2*67.2±5.5*80.4±7.3组别 例数 ESS 评定时间治疗前 1个月 3个月 6常规组*35 32.8±6.4 45.9±5.0 53.0±5.9 62.6±4.2

表4 两组患者发病后1、3、6个月的MBI指数评分(±s，分)

表4 两组患者发病后1、3、6个月的MBI指数评分(±s，分)

注:*与常规组比较P＜0.05

个月亚低温组 35 38.4±3.2 48.4±3.2 78.2±7.8*79.7±9.8组别 例数 MBI 评定时间治疗前 1个月 3个月 6常规组*35 36.8±5.2 44.8±5.2 45.0±4.9 52.8±9.3

表5 两组患者的发病后1、3、6个月ABC评分(±s，分)

表5 两组患者的发病后1、3、6个月ABC评分(±s，分)

注:*与常规组比较P＜0.05

个月亚低温组 35 33.4±3.5 49.4±5.2*64.2±6.5*72.4±5.2组别 例数 ABC 评定时间治疗前 1个月 3个月 6常规组*35 34.8±4.2 40.9±3.2 53.0±4.3 62.2±4.2

表6 两组患者发病后1、3、6个月的CDR评分(±s，分)

表6 两组患者发病后1、3、6个月的CDR评分(±s，分)

注:*与常规组比较P＜0.05

个月亚低温组 35 3.01±0.62 1.01±0.22 0.65±0.17*0.41±0.18组别 例数 CDR 评定时间治疗前 1个月 3个月 6常规组*35 2.99±0.73 0.99±0.12 0.78±0.13 0.62±0.22

2.5 亚低温治疗对痴呆分级的影响 发病3、6个月时两组 患者的CDR评分间差异均有显著性意义(P＜0.05，见表6)。在1个月时差异不明显。

3 讨论

全身亚低温治疗最早由Busto在1987年提出，80年代中后期，大量实验证实了缺血性神经元损伤的温度依赖性及亚低温对缺血脑组织的保护作用［3］。由于脑出血的血肿占位效应与破坏作用，可导致神经细胞受压坏死，同时血肿崩解产物铁离子、血红素等对神经细胞的毒性作用，血脑屏障被破坏，脑组织受损后释放出的血管活性物质导致超出血肿本身数倍体积的脑水肿。而亚低温可能通过抑制脑出血后水通道蛋白(AQP-4)的表达［1］，减轻血肿周围脑组织离子代谢紊乱，从而减轻继发性脑水肿亚低温治疗对颅脑损伤具有肯定的治疗效果，其降低脑耗氧量、改善脑代谢，保护血-脑脊液屏障，减轻脑水肿，降低颅内压，使脑组织乳酸清除率基本恢复至正常水平。Colburne［4］的研究发现，如果在缺血后1 h开始施行亚低温，持续时间越过24 h，则30 d后缺血区神经元存活90%，6个月后存活70%，而非亚低温组于缺血后6个月神经元仅存5%。据文献报道挽救低灌注区脑组织的时间窗为3～6 h，超过6 h，低灌注区的神经细胞神经毒性物质的作用而发生不可逆损害［5］。随着医学科学从生化、代谢阶段进展到分子生物学阶段，人们逐渐认识到亚低温具有比降低脑代谢更为复杂的脑保护机制［6］。过去认为亚低温的主要作用在于延缓或延迟病理损伤过程的发生，而对远期的脑保护作用并不明显。最近发现，亚低温不仅抑制急性缺血后的细胞坏死，而且减少以凋亡为主要机制的迟发性神经元死亡［7］，Tomasevic 等［8］发现，亚低温组增殖细胞核抗原 mRNA表达提前上调，从而有利于保持神经元正常的DNA修复能力，从而抑制迟发性神经元死亡。综上所述，亚低温治疗能够有效减轻急性脑出血后神经功能缺损，改善愈后，降低患者病死率和致残率。

本研究亚低温组肺部感染较对照组增高，是由于急性脑卒中亚低温状态下，患者的自身抵抗力降低，易并发呼吸系统感染［9］，以肺部感染最为常见。急性脑出血并发消化道出血的机制目前还不明确，但通常认为胃十二指肠出现了应激性糜烂和溃疡，原因可能是脑出血时影响了丘脑下部，致垂体释放促肾上腺素皮质激素增加，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，交感神经张力改变，血中儿茶酚胺浓度增加，使胃血管收缩，黏膜缺血，黏膜屏障受损，直接使迷走神经活动增强，大量乙酰胆碱使胃酸及胃蛋白酶进一步增多，导致应激性溃疡发生［10］。

亚低温通过多种途径阻断神经细胞的凋亡过程而达到其神经保护作用。我们观察的数据亦表明，亚低温治疗在所设定的各个时间段欧洲卒中评分(ESS评分)、日常生活能力(MBI指数)、痴呆程度(CDR评分)和语言功能(ABC评分)等方面均体现出了良好的优越性，明显改善了患者的生活质量，证明了亚低温对脑出血患者具有近远期脑保护方面的作用，为一种有效、可行的临床治疗手段。

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Effect of Mild Hypothermia on Neurofunctional Rehabilitation and Complication of Cerebral Hemor-

rhage Patients

ZHANG Gui-ru，LIU Xi-chang.Penglai people’s Hospital，Penglai，ShanDong，Penglai 265600，China

Objective Discussing effect of mild hypothermia on neurofunctional rehabilitation and complication of cerebral hemorrhage patients.MethodsDivide 71 patients who got cerebral hemorrhage into mild hypothermia cure group and routine cure group random.The data have no obvious differences between the two groups.In 1 month，3 month and 6 month after their disease comes on，Nerve function，daily living ability，degree of dementia and linguistic function of these patients were evaluated respectively by means of European Stroke Scale(ESS)，Modified Barthel Index(MBI)，Clinical Dementia Rating(CDR)and Aphasia Battery in Chinese(ABC).Record the indexes varieties of the behind 3 time points compare with the first time point Separately.While to observe incidence rate of pulmonary infection and stress ulcer after Cerebral Hemorrhage.Results①Mild hypothermia cure group ESS grade have obvious melioration in the1th，3th and 6th month compare with routine cure group(P ＜0.05).②The patients’sMBI in 3th and 6th month have obvious increased in mild hypothermia cure group compare with routine group(P＜0.05).③The patients’language competence in 6 months after their disease come on have obvious improves in Mild hypothermia group compare with routine group.④The patients’CDR in 3 and 6 months in mild hypothermia group have obvious less than one in routine group.⑤Incidence rate of pulmonary infection in Mild hypothermia group were higher than one in routine group.But incidence rate of stress ulcer have obvious decreased.ConclusionMild hypothermia have advantaged of neurofunctional rehabilitation of Cerebral hemorrhage patients.Mild hypothermia may decrease incidence rate of stress ulcer，but can increase incidence rate of pulmonary infection.

Mild hypothermia;Cerebral hemorrhage;Brain protection;Pulmonary infection，stress ulcer

265600 山东省蓬莱市人民医院神经内科