痰热清注射液治疗急性上呼吸道感染的Meta分析

2010-08-27罗慧敏张英俭何明丰高振和

中国中医急症 2010年10期

罗慧敏张英俭何明丰高振和

罗慧敏张英俭何明丰高振和

目的利用Meta分析方法对痰热清注射液和病毒唑注射液治疗急性上呼吸道感染的临床对照研究进行合并分析，评价两种药物治疗急性上呼吸道感染的效果。方法检索2004－2009年CHKD期刊全文数据库和CHKD博硕士学位论文全文数据库公开发表的痰热清注射液和病毒唑注射液治疗急性上呼吸道感染的临床对照研究文献，将符合纳入标准的试验纳入本次研究，采用Review Mananer4.2软件对其进行Meta分析。结果共纳入文献8篇，χ2分布显示具有同质性，故采用固定效应模型进行统计分析，得到合并后的比值比OR(95%CI)3.80(2.67～5.41)，痰热清注射液和病毒唑注射液治疗急性上呼吸道感染总有效率具有显著性差异。结论本研究结果显示痰热清注射液治疗急性上呼吸道感染的疗效优于病毒唑注射液。

痰热清注射液急性上呼吸道感染 Meta分析

广州中医药大学附属佛山中医院(佛山528000)

急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，是日常生活中最常见的一种疾病。其致病原因约有70%～80%是由病毒引起[1]。西医临床治疗上尚无成熟的抗病毒药物，病毒唑、达菲等抗病毒药物治疗效果一般。中医中药治疗急性上呼吸道感染历史悠久，疗效显著。特别是在甲型流感爆发期间，中医中药取得了明显的疗效。痰热清作为新一代治疗上呼吸道感染的中药针剂，广泛应用于临床治疗。近年来的多项临床随机对照试验表明痰热清注射液对急性上呼吸道感染有明显疗效。但由于目前国内相关的临床研究报道的真实性及方法的可应用性缺乏严格的客观评价，其研究质量和结论无法得到恰当评价，阻碍了中医药治疗本病的发展。本研究运用循证医学的方法，全面评价痰热清注射液和病毒唑注射液治疗急性上呼吸道感染的有效性，对国内已发表的文章进行方法学质量评价和分析，以证明中医药治疗急性上呼吸道感染的有效性。

1 临床资料

1.1 研究对象选自2004－2009年CHKD期刊全文数据库和CHKD博硕士学位论文全文数据库公开发表的有关痰热清注射液和病毒唑注射液治疗急性上呼吸道感染的临床对照研究文献。

1.2 研究文献

1.2.1 文献检索策略以“痰热清注射液”、“急性上呼吸道感染”为关键词，“病毒唑注射液”为主题词，检索CHKD期刊全文数据库(1994－2010年)和CHKD博硕士学位论文全文数据库(1999－2007年)，根据检索结果检索全文数据库或手工检索全文。

1.2.2 纳入标准 (1)以痰热清注射液为主要干预措施、病毒唑注射液为对照药物治疗急性上呼吸道感染，并以比较疗效为主要目的的随机对照试验;(2)病例诊断标准参照2002年中华医学会呼吸专业委员会流行性感冒诊断标准[2];(3)疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]拟定。治愈:体温恢复正常，临床症状与体征完全消失。有效:体温较前降低或恢复正常，临床症状与体征部分消失。无效:体温与临床症状均无明显改善。

1.2.3 排除标准 (1)研究对象为小儿上呼吸道感染的文献;(2)痰热清注射液或病毒唑注射液仅作为次要治疗手段的文献;(3)治疗组与对照组均为联合用药的文献。

1.3 文献质量的评估对查阅所得的文献进行评估，内容包括科研设计方法，盲法的采用，选择病例是否随机及随机的质量等。凡文献中提到“随机分配受试者”则为随机对照试验，若未提到则为临床对照试验。评价者采用Jadad质量记分法严格评价所有纳入的研究报告。文献中提到随机方案，正确地描述了随机序列的方法计2分;提到“随机”、“随机分配”、“随机分组”计1分;如提到使用“双盲”计1分;正确描述了双盲方法计2分;报告了各组退出与失访病例的原因和例数计1分。2分及以下属于低质量研究，3分及以上属于质量较高研究。质量评价由2名人员独立完成。

1.4 统计分析采用 Review Mananer4.2软件进行 Meta分析。多个研究结果经异质性检验后，若 P≤0.05，可认为多个研究结果有异质性，可选择随机效应模型计算其合并统计量。若异质性检验的结果为 P＞0.05时，可认为多个同类研究具有同质性，可选择固定效应模型计算其合并统计量。如试验结果存在异质性，进行敏感性及亚组探索分析。以终点指标总有效率[总有效率=(治愈例数+有效例数)/总病例数×100%]作为阳性结果，将全部试验数据合并。潜在的发表偏倚采用“倒漏斗”图形分析。

2 结果

2.1 入选文献设计特征及其质量评价共检索到19篇已发表的临床研究文献，其中符合标准的RCT文献8篇[4－11]，(1)随机方法:所选文献均提到了随机分配，但未具体描述随机方法;均未提到分配方案的隐藏。(2)盲法:所选文献均未提到盲法，未交待盲法的实施方法。(3)失访、退出病例:所选文献均未进行说明。所有试验的诊断标准和疗效评价标准均符合本研究的纳入标准，均为痰热清注射液、病毒唑注射液治疗急性上呼吸道感染的随机对照研究。其中有5篇文献对上呼吸道感染患者的发热症状改善情况进行了两组比较[4－7，11]。1篇文献对发热症状消失的平均天数进行了比较[5];1篇文献对发热起效时间 (从用药开始到体温下降0.5℃所需要的时间)进行了比较[7];3篇文献对发热症状分别在1天内、1－3天、3天后改变的例数进行了比较[4，6，11]。见表 1，表 2。

表1 8篇文献的研究方法比较

表2 所纳入的研究数据分析表

2.2 纳入临床研究的疗效分析

2.2.1 总有效率 8项研究共收集病例922例，痰热清注射液组501例，病毒唑注射液组421例。痰热清注射液组与病毒唑注射液组的总有效率分别为87.42% (438/501)和67.70%(285/421);异质性检验 χ2=7.36，自由度 =7，P=0.39。提示上述研究具有同质性，故采用固定效应模型;合并效应值OR=3.80(95%CI)，可信区间为 2.67 ～5.41， P ＜ 0.00001，菱形完全居于中线的右侧，提示痰热清注射液组和病毒唑注射液组的总有效率有显著性差异;但因纳入文章的研究设计质量均被评价为低质，所以不能有力地证明在治疗急性上呼吸道感染中痰热清注射液组明显优于病毒唑注射液组，只能提示在急性上呼吸道感染的治疗中痰热清注射液可能优于病毒唑注射液。见图1。

2.2.2 改善发热症状的疗效分析在纳入文章的研究中，有3项研究对发热症状分别在1d内、1～3d、3d后改变的例数进行了比较。以3天内改善发热症状的有效率(有效率=(1天内改变的例数+1－3天内改变的例数)/总例数×100%)作为阳性结果，将全部试验数据合并。3项研究共收集病例308例，痰热清注射液组与病毒唑注射液组的有效率分别为79.87% (127/159)和 57.05%(85/149);异质性检验 χ2=2.57，自由度 =2，P=0.28。提示上述3项研究具有同质性，故采用固定效应模型; 合并效应值 OR=2.99(95%CI)，可信区间为 1.80 ～4.94，P＜0.00001，菱形完全居于中线的右侧，提示痰热清注射液组和病毒唑注射液组3天内改善发热症状的有效率有显著性差异;但由于纳入的研究只有3项，病例数比较少，而且均为低质量研究，故只能提示在改善急性上呼吸道感染发热症状的治疗中痰热清组的疗效可能优于病毒唑组。见图2。

图1 痰热清注射液疗效的森林图

图2 痰热清注射液改善发热症状疗效的森林图

2.3 出版偏倚分析根据纳入文献报道的数据绘制漏斗图。横坐标OR为治疗组与对照组有效率和无效率的比值，纵坐标为每个样本OR值的对数标准误[Se(logOR)]。如果不存在发表偏倚，则各点分布呈近似对称的分布趋势，呈倒漏斗形状。纳入本次系统评价的研究呈偏态分布，提示可能存在阳性出版偏倚，见图3。

图3 痰热清注射液疗效的漏斗图

3 讨论

3.1 痰热清注射液治疗急性上呼吸道感染的疗效分析痰热清注射液由熊胆粉、山羊角、金银花、黄芩、连翘等组成。该方以黄芩为君，其味苦性寒，具有清热燥湿，泻火解毒之功效。熊胆粉、山羊角为臣药。熊胆粉药性与熊胆相似，其味性寒;山羊角药性与羚羊角相似，味苦咸性寒，两者均具有平肝息风，清热解毒等作用。金银花为佐药，味甘性寒，具有清热解毒、宣肺解表的功用。连翘味苦性微寒，具有清热宣透作用，又可引诸药入肺经为使药。五药配伍使用，共奏清热解毒、化痰止咳之功。现代药理学研究证明，痰热清注射液在体外对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定抑制作用，可降低金黄色葡萄球菌和流感病毒感染小鼠的死亡率;降低内毒素致热家兔和酵母致热大鼠体温;抑制硝酸士的宁和戊四唑致小鼠惊厥;增加小鼠气管酚红分泌量;延长氨水引咳小鼠和二氧化硫引咳小鼠的咳嗽潜伏期;抑制大鼠肉芽肿形成和二甲苯所致小鼠耳肿胀，具有抗菌、镇咳、化痰、平喘、解惊作用[12]。现有的临床研究结果经Meta分析初步表明，痰热清注射液治疗急性上呼吸道感染的疗效可能优于病毒唑注射液，尤其是在改善上呼吸道感染引起的发热症状方面，疗效比较确切。纵观本次纳入系统评价的8篇临床试验研究文献，其研究仍存在不少的问题和不足，例如在随机化方法上阐述不详、诊疗标准和疗效标准缺乏客观指标、统计方法不确切等，可能会影响到Meta分析结论的客观性和可靠性。因此，临床上必须进一步规范中医药临床RCT的设计，在此基础上进行的Meta分析，其结论将更为客观和准确。

3.2 文献检索及发表性偏倚证实发表性偏倚存在的常用方法是作漏斗图。见图3，研究结果的分布呈偏态分布，提示可能存在阳性出版偏倚。在本次研究的文献检索中，检索到的文献均得出痰热情注射液治疗急性上呼吸道感染疗效明显优于病毒唑注射液，未检索到阴性和负性研究资料，可能的原因是阳性结果的论文一般比较容易发表。笔者所收集到的只是部分公开发表的文献，大量未公开发表的文献无法检索，因此可能导致偏倚的出现。此外，研究样本含量大小与否、治疗方案有无创新、研究质量高低、是否受资助以及杂志特色等原因也可能会导致偏倚的出现。

综上所述，通过对部分已公开发表的关于痰热清注射液和病毒唑注射液对照治疗急性上呼吸道感染的临床研究文献进行Meta分析，初步证实痰热清注射液治疗急性上呼吸道感染的疗效可能优于病毒唑注射液。但由于部分临床RCT的设计仍不够严谨，在一定程度上影响到研究结论的真实性和可重复性，导致研究结论难以得到医学界的普遍承认，结果难以被推广应用。因此，今后仍需继续进行设计严谨、方法可靠的多中心临床研究，以进一步对其疗效进行准确评价。

[1]叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2002:11.

[2]中华医学会呼吸病学分会.流行性感冒临床诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸病杂志，2002，25(2):66－68.

[3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则:第1辑[S].1993:11.

[4]曲敬来，高雪，周岁锋，等.痰热清注射液治疗流感病毒A型上呼吸道感染临床观察[J].中国中医急症，2005，14(1):26－27.

[5]彭林强.痰热清和病毒唑治疗急性上呼吸道感染疗效对比观察[J]. 基层医学论坛，2006，10(6):520 －521.

[6]高雪，候辉，曲敬来，等.痰热清注射液治疗三种发热性病毒性急性上呼吸道感染的疗效观察 [J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2006，14(3):171 －173.

[7]秦建领，周素贞.痰热清注射液治疗上呼吸道感染40例[J].河南中医，2006，26(1):76.

[8]张洁，李红军，白璐.痰热清注射液治疗病毒性上呼吸道感染70例疗效观察[J].山东医药，2007，47(8):83.

[9]李宏云.痰热清注射液治疗病毒性上呼吸道感染临床观察 [J].中原医刊，2007，34(12):74 －75.

[10]赵茂茂.痰热清注射液治疗上呼吸道感染102例 [J].山东中医杂志，2007，26(2):104 －105.

[11]宋秀，冯健兰，陈小贞，等.痰热清注射液治疗病毒性急性上呼吸道感染80例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14(1):17－18.

[12]韩宏锋，路西明.痰热清注射液药理与临床[J].河南科技大学学报:医学版，2006，24(1):78 －79.