162例小儿紫癜性肾炎肾脏病理与中医辨证关系探讨＊

袁增辉 袁 斌 刘光陵 孙轶秋夏正坤 高远赋 樊忠民 任现国

162例小儿紫癜性肾炎肾脏病理与中医辨证关系探讨＊

袁增辉1袁 斌2△刘光陵3孙轶秋2夏正坤3高远赋3樊忠民3任现国3

目的探讨小儿过敏性紫癜性肾炎肾脏病理与中医辨证关系，以指导临床。方法收集162例过敏性紫癜性肾炎患儿肾活检资料，分析病理类型分布和中医证型分布。结果前者以系膜增生为主(占68.5%)，后者以脾肾阳虚为多(占55.6%)，随病理类型的加重，表现为虚证的例数增多。此外，表现为血瘀证的并不少见，与临床实际相符。结论临床对紫癜性肾炎患儿进行辨证时，可结合病理类型来进行。

紫癜性肾炎 肾脏病理 中医辨证

1南京中医药大学(南京210029)

2江苏省中医院(南京210029)

3南京军区南京总医院(南京210002)

＊江苏省中医药管理局科研项目(No.H05039)

△通信作者

过敏性紫癜(HSP)是以全身广泛性血管坏死性炎症为主要病理改变的常见病，主要累及皮肤、关节、消化道和肾脏，约40%的过敏性紫癜患儿在发病4～6周内发展成为紫癜性肾炎[1]，为儿童时期重要的继发性肾脏疾病之一。持续或反复的紫癜，严重的腹痛以及患儿发病年龄晚，将来发生紫癜性肾炎(HSPN)的可能性较大[2]。其病理机制不明，但有研究发现半乳糖缺乏的IgA1(Gd－IgA1)导致循环免疫复合物形成并在系膜区沉积，最终发生肾损害[3]。

根据临床表现，紫癜性肾炎在紫癜阶段类属中医学的“发斑”、“斑疹”、“肌衄”、“葡萄疫”范畴;伴有肾损害时，与中医学的“血证”、“水肿”等相关。中医辨证分型在过敏性紫癜肾炎的治疗中占有重要地位，合理地辨证分型并选用相应的治疗方法对于该病的有效治疗至关重要。

我们2003－2008年对162例紫癜性肾炎患儿进行肾活检，结合其中医辨证分型进行分析。现将结果报告如下。

1 资料

1.1 临床资料 回顾性分析2003－2008年在江苏省中医院儿科及南京军区总医院儿科住院经肾活检确诊为紫癜性肾炎(HSPN)患儿162例，均有典型的皮疹及不同程度的血尿、蛋白尿，排除血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等疾病。其中男性96例，女性66例;年龄3～18岁，平均10.50岁;病程4d至6个月;以皮肤紫癜为首发症状102例，以腹痛为首发症状45例，以关节肿痛为首发症状15例。

1.2 诊断 患儿临床诊断均符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定HSPN诊断标准[4]。肾小球病理改变分型:采用国际儿童肾病研究协会 (ISKDC)分型标准分为Ⅰ～Ⅵ 型[5]。按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中“水肿”病分为5型[6]。

2 结果

2.1 临床资料及病理类型 162例患儿肾小球病理分型见五型，其中I型 (轻度系膜增生)18例，占11.11%;Ⅱ型a级(局灶性系膜增生)65例，Ⅱb级(弥散性系膜增生)46例，占68.52%;Ⅲ型(坏死、增生或硬化型)24例，占14.81%;V型(新月体型)3例，占1.85%;Ⅵ型(假性膜增生型)6 例，占 3.70%。

2.2 中医辨证分型 162例中风水相搏证3例，湿热内蕴28例，脾虚湿困41例，脾肾阳虚90例，分别占1.85%、17.28%、25.31%和 55.56%，其中有血瘀者103例，占总例数的63.68%(见表1)。

表1 小儿紫癜性肾炎肾脏病理与中医辨证关系(n)

3 讨论

HSPN是儿科最常见的继发性肾脏疾病之一，其病因和发病机制尚不完全明确，可能和过敏以及感染等因素相关，患儿可因致敏原的性质、个体反应性差异、血管炎累及脏器和病变程度的不同，在临床和肾脏病理改变上呈现不同的表现，目前认为HSPN是一种由免疫复合物介导的系统性小血管炎，半乳糖缺乏的IgA1(Gd－IgA1)导致循环免疫复合物形成并在系膜区沉积是主要病理机制，HSPN光镜特点为局灶性节段性肾小球系膜增生。本研究中肾小球病理改变分级以Ⅱ型和Ⅲ型两种为主，以肾小球系膜增生为主。

我们在对过敏性紫癜肾炎的辨证过程中，按照“水肿”以辨证分型。虚证占多数，这与多数报道及本病的发展过程一致。一般早期多为热毒内蕴，经脉痹阻，以实证为主，当辨热毒、血瘀、风邪的偏盛;病至后期，则表现为脾肾虚衰，血脉瘀阻之象，以正虚为主，当辨气虚，阴虚，阳虚，气阴两虚。本文之病例中Ⅱ型、Ⅲ型占多数，与文献报道一致;而这两个级别中，中医辨证以脾肾阳虚为主，可见在过敏性紫癜损害肾脏的过程中存在由实转虚的过程。而病理所见Ⅱ型、Ⅲ型者已经以虚证为主，就本研究来说以脾肾阳虚为主。在总病例中，存在血瘀的占63.5%，提示目前规范的水肿辨证分型并不完全适用于过敏性紫癜肾炎的辨证，多数过敏性紫癜肾炎患儿存在血瘀的事实要求我们在过敏性紫癜肾炎辨证中还应加强对血瘀的认识。临床研究证实，活血化瘀通络治疗紫癜性肾炎临床疗效确切[7]。近年有研究者应用肝素钠治疗过敏性紫癜患儿，能够降低过敏性紫癜患儿血清IL－6、IL－8的水平，从多个环节阻止紫癜性肾炎的发生，肝素钠治疗组肾受累的发病率明显降低，出现肾受累的时间明显后移[8]，也进一步佐证了血瘀在紫癜性肾炎病理过程中的重要性。

[1]Saulsbury F T.Clinical update:Henoch－Schonlein purpura[J].Lancet，2007，24，(6):976 － 978.

[2]Bogdanovic R.Henoch－Schonlein purpura nephritis in children:risk factors，prevention and treatment[J].Acta Paediatr，2009，98(12):1882 － 1889.

[3]Lau K K，Suzuki H，Novak J，et al.Pathogenesis of Henoch －Schonlein purpura nephritis[J].Pediatr Nephrol，2010，25(1):19－26.

[4]中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(二):紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)[J]. 中华儿科杂志，2009，47(12):911 －913.

[5]王海燕.肾脏病学 [M].3版.北京:人民卫生出版社，2008:1379－1382.

[6]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社，1994:80.

[7]袁斌，孙轶秋，樊忠民，等.凉血化瘀通络法治疗小儿过敏性紫癜肾炎临床观察[J].中国中医药信息杂志，2008，15(8):67－68.

[8]刘翠华，刘玉峰.肝素钠注射液对过敏性紫癜患儿的肾保护作用[J].实用儿科临床杂志，2007，22(2):140 －141.

Discussion on Relationship Between the TCM Differentiation and the Renal Pathology in 162 Cases with Anaphylactoid Purpura Nephritis

YUAN Zeng-hui1，YUAN Bin2，LIU Guang-ling3， et al
1 Nanjing University of Chinese Medicine(Nanjing 210029)
2 Jiangsu Province Hospital of TCM(Nanjing 210029)
3 Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command(Nanjing 210002)

Objective:To explore the relationship between the TCM differentiation and the renal pathology of children with anaphylactoid purpura.MethodsRenal biopsies materials in 162 cases were collected to analyze the distribution of pathological types and syndromes of TCM.ResultsThe type of membrane hyperplasia is the main pathological type(68.5%)and the pattern of spleen and kidney yang deficiency is the most common syndrome(55.6%).With the development of pathological type，the cases of deficiency were increasing.Moreover，the cases with blood stasis syndromes were not uncommon，but theseResultswere consist with the clinical reality.ConclusionThe pathology type could be used as a reference in the differentiation of the anaphylactoid purpura nephritis.

Henoch-Schonlein purpura nephritis;Renal pathology;Pattern differentiation of TCM

R692.3+4

A

1004－745X(2010)10－1705－02

2010－05－04)