针刺内关复合指揉按压法在急诊剖宫产恶心呕吐中的应用——附43例临床资料分析

张迎宪 李京枝 张世卿

针刺内关复合指揉按压法在急诊剖宫产恶心呕吐中的应用
——附43例临床资料分析

张迎宪 李京枝 张世卿

目的观察针刺内关复合穴位指揉按压法对急诊剖宫产术中恶心呕吐的治疗效果。方法将ASA I～II 216例急诊剖宫产手术患者随机分为针刺指揉组(AF，n=43)、恩丹西酮组(OH，n=43)、甲氧氯普胺组(MP，n=43)、氟哌利多组(DR，n=43)及生理盐水组(NS，n=44)，采用腰－硬联合阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉，术毕实施术后镇痛。结果AF组、OH组、MP组与DR组VAS评分基本相当，与NS组比较差异显著;各实验组之间比较无明显差异，表明AF组、OH组、MP组及DR组疗效相同。结论针刺内关复合指揉按压法在防治急诊剖宫产恶心呕吐中，适用于术中轻度恶心呕吐;而甲氧氯普胺和恩丹西酮更适于程度较重的恶心呕吐;氟哌利多抗恶心呕吐的作用时间相对较长。

急诊剖宫产 恶心呕吐 穴位 指揉按压法

术后恶心呕吐是麻醉与手术后常见影响患者恢复质量的重要问题[1－2]，其发生率约为38%，高危患者可达79%[3]，而急诊剖宫产由于多种因素一般为急诊手术，且多半为饱胃患者。因此，术中及术后恶心呕吐的防治对于患者愈后有直接的关系[4]。本研究拟观察针刺内关复合多穴位指揉按压法对急诊剖宫产术中及术后恶心呕吐的防治效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2003年8月－2009年12月我院产科2412例急诊剖宫产术中出现恶心呕吐患者216例，约占剖宫产总数的8.9%。年龄22～36岁;美国麻醉学会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。随机分为5组，即针揉组(AF组)、恩丹西酮组(OH组)、甲氧氯普胺组(MP组)、氟哌利多组 (DR组)及对照组生理盐水组 (NS组)。排除患有严重心肺疾患、肝肾功能不良者，其中包括妊高症、多胎等。

1.2 治疗方法 所有剖宫产手术均术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g及阿托品0.5mg，采用椎管内麻醉方法，其中包括腰－硬联合麻醉/或连续硬膜外麻醉，术毕直接进行术后镇痛(PCEA)。AF组于麻醉穿刺完毕翻身平卧后，首先针刺双侧内关穴，然后采用轻快的一指禅法推揉按压中脘穴，约5min。然后进行连续指揉点按双侧足三里穴[5]，每穴持续2～5min，根据情况可以追加指揉时间/次数。OH组于手术开始前静脉注射4～8mg。MP组于手术开始前静脉注射10～20mg。DR组于手术开始前静脉注射氟哌利多5～10mg。NS组与术前静脉注射生理盐水2～5mL。

1.3 观察指标 观察比较患者的年龄、体质量、ASA分级、麻醉方法和手术持续时间等，并采用恶心呕吐程度的评分，即视觉模拟评分(VAS)[1]:即以10cm直尺作为标尺，显示0～10cm，0表示无恶心呕吐，而10表示为极其严重的恶心呕吐。因此，0～3分为轻度 (恶心)，4～6分为中度(恶心伴呕吐)，7～9分为重度(持续呕吐)，10分为极重度呕吐。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件。计量资料以(±s)表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 各组临床资料比较 见表1。各组患者的年龄、体质量、ASA分级、麻醉方法构成比，以及手术持续时间等差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 各组年龄、体质量、分级、麻醉方法及手术时间比较

2.2 各组患者术中恶心呕吐VAS评分情况 见表2。AF组、OH组、MP组及DR组VAS评分基本相当，与NS组差异显著 (P＜0.01);各实验组间差异无统计学意义(P＞ 0.05)。

表2 各组患者术中恶心呕吐VAS评分情况(分，±s)

表2 各组患者术中恶心呕吐VAS评分情况(分，±s)

与NS组比较，△P ＜0.01

组别 n 恶心(n) 麻醉前 麻醉后 VAS评分呕吐(n)AF组OH组MP组DR组NS组43 43 43 43 4434 14△10△14△6△8△2△4△2△26 92.00±24.20 84.00 ± 12.60 102.00 ± 28.40 90.00 ± 8.20 122±56.80 112.00 ±26.60△108.00 ±14.40△134.00 ±32.20△118.00 ±10.80△352.00 ±62.40术中96.00±26.20△86.00±16.60△128.00±24.40△94.00±10.20△314.00±46.80术毕94.00±22.60△80.00±10.60△120.00±26.40△96.00±12.20△302.00 ± 46.60

3 讨论

围麻醉期恶心与呕吐不仅给患者增添痛苦，而且可直接影响到术中呼吸道管理及愈后。而孕期本身就有不同程度的生理改变，与胎盘分泌大量孕酮引起全身平滑肌普遍松弛有关，使胃肠道张力降低，蠕动减弱，胃排空时间及肠运输时间延长。又因胃贲门括肌松弛、胃的位置改变及腹压增加，出现恶心呕吐容易导致胃内容物反流至食管[6]，引起胃酸误吸综合征窒息或吸入性肺炎等[7]。况且女性则又增加约20%恶心呕吐发生的机率[1]。近年来的研究发现，除了手术麻醉因素以外，许多与其无直接关系的因素也可影响恶心呕吐的发生率。因此，进行适当的对症处理及合理的药物应用，对防止围麻醉期的恶心呕吐具有积极的意义。

已知术后恶心呕吐是多因素作用的结果，预防性地给予抗组胺药、抗胆碱药、抗多巴胺药、吩噻嗪类药或类固醇等已被证实是有效的，但这些药物的费用与副作用也备受关注。在本研究药物疗法中，选用苯甲酰胺类的甲氧氯普胺是一非特异性外周及中枢的多巴胺受体阻滞药[8];而恩丹西酮是具有高度选择性的5－HT3受体拮抗剂，可对抗有多巴胺受体和运动导致的呕吐，并能在手术后较长时间内保持较高的血药浓度，术前静脉注射能有效预防术后恶心呕吐的发生[9－10];也能有效地消除麻醉和手术牵拉所诱致的恶心呕吐;还能显著降低吗啡、哌替啶的催吐作用，减少术后恶心呕吐。在麻醉诱导前10～15min静注10mg，可能导致一些镇静、低血压、视觉模糊、尿潴留及口干等副作用[1]，应引起重视。氟哌利多已广泛应用于术后恶心呕吐的预防和治疗[11]，其预防性镇吐作用的效能比灭吐灵强，而镇痛作用为氯丙嗪的700倍，静脉注射5～8min起效，最佳效应持续时间为3～6h，常用5mg静注，但有延迟性锥体外系副反应。

针灸治疗是以传统中医为基础的，整体观念与辨证施治是其最基本和最重要的特点，因此穴位的选择应根据治疗目的、手术种类和患者的整体条件而定。本研究采用非药物疗法中的针刺内关干预术后恶心呕吐与Lee A和Fan LTY的研究基本一致[12]，而复合多穴位指揉按压则能明显增强其效果[13－15]，指揉则属于推拿“和”法的范畴，“揉以和之，可以和气血，活筋络”。由于产妇的腹部较为隆起，可在手术开始前采用一指禅推揉法，轻快地沿患者腹部任脉从上而下往返进行治疗，重点是中脘穴，时间不少于5min，同时进行麻醉阻滞平面的测试。然后随着手术医师需要消毒铺巾的同时，采用针刺法进行手厥阴心包经的内关(麻醉医师操作)、指揉法足阳明胃经的足三里(巡回护士操作)穴位的指揉、按压，力度由轻渐重，再由重至轻，以有酸麻沉重的胀感(内关)为佳，持续时间约为2～3min。祖国医学认为循经取穴，循手厥阴心包经、足阳明胃经和任脉取内关、足三里和中脘穴，力求“经脉所至，主治所及”，主要达到和胃降逆、理气止呕之功效[5]。

本研究结果显示，(1)评分与效果:AF组、OH组、MP组与DR组多不同程度降低了患者恶心呕吐的发生率及程度，VAS评分基本相当，与NS组比较差异显著(P＜0.01);各试验组之间比较无明显差异(P＞0.05)，表明AF组、OH组与MP组及DR组的临床疗效基本相同。(2)药物的使用:之所以MP组也存在着一定的发生率，可能与患者的个体差异、恶心呕吐程度、用药时机、药物剂量的掌握等有关。(3)特殊情况处理:NS组的发生率较高也在预料之中，一般采用面罩紧闭吸氧(氧流量3.5L/min)，头偏向一侧尽量后仰，防止呕吐物反流误吸，同时加快输液速度或调整输液成分及时进行对症处理。(4)治疗连续性:AF组在实际操作中虽然患者多能接受，但应事先取得其同意、理解和支持，可以根据不同患者的恶心呕吐情况采用不同力度、持续时间、穴位先后顺序进行操作，同时还做好抗呕吐药物治疗的准备，恶心呕吐程度较严重者，患者回病房后再由病区护士继续进行治疗。(5)针刺内关复合指揉按压法特点:临床实践表明，该法在急诊剖宫产术恶心呕吐的防治中，具有简便易行、经济节约、效果确切、副作用少的特点，不失为一种非药物疗法的选择，比较适合恶心呕吐程度较轻者。这或许由于针刺干预的时间选择或部分产妇出现宫缩等特殊情况、中脘穴的指揉操作力度或按压时间不够的缘故。对于程度较重者，除了面罩吸氧，最好伍用抗呕吐药物则效果会更好。该法是否适合其他腹部手术中恶心呕吐的防治，还需要临床进一步验证与观察。(6)副作用:针刺常见的副作用包括疼痛、晕针、出血和接触性皮炎等，发生率非常低(约0.13%)，且大多数是短暂的，与Shyr等的研究基本一致[16]，提高针灸技术技巧则可避免。

综上所述，针刺内关复合穴位指揉按压法简便易行，效果确切，副作用少，费用低廉，属绿色自然疗法，适用于急诊剖宫产手术中轻度的恶心呕吐;甲氧氯普胺和恩丹西酮适用于程度稍重的恶心呕吐;而氟哌利多抗恶心呕吐的作用时间则相对较长。

[1]徐建国.手术后恶心呕吐的防治 [J].临床麻醉学杂志，2006，22(7):34.

[2]陈紫煜.针灸预防术后恶心呕吐的研究进展[J].麻醉与监护论坛，2010，17(1):38 －40.

[3]Apfel C C.Kranke P，Eberhart L H，et al.Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting[J].Br J Anaesth，2002，88:234 － 240.

[4]张迎宪，郭云亮，李京枝，等.不同治疗方法在急诊剖宫产恶心呕吐中的应用[J].医学信息:手术学分册，2007，20(5):406－408.

[5]王华兰.推拿学 [M].北京:人民军医出版社，2004:245－247.

[6]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2003:1304－1305.

[7]姚尚龙，王俊科.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，2004:192－194.

[8]黄宇光，罗爱伦.麻醉学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2000:124－127.

[9]Gan T J，Collis R，Hetreed M.Double－blind comparison of ondansetron，droperidol and saline in the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].Br J Anaesthesia，1994，72:544－547.

[10]Pearman M H.Single dose intravenous ondansetron in the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].Anaesthesia，1994，49:11 －15.

[11]尤新民，金熊元.术后恶心和呕吐[J].国外医学:麻醉学与复苏分册，1994，15(4):222.

[12]Lee A，Fan L T.Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting[J].Cohrane Database Syst Rav，2009，15(2):3281.

[13]Sadighha A N.Aupressure wrisbandsde versus metoclopramide for the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].Ann Saudi Med，2008，28(4):287 －291.

[14]TurgutS，Ozalp G，Dikmen S，et al.Acupressure for postoperative nausea and vomiting in gynaecological patients receiving patient－ controlled analgesia[J].Eur J Anaesthesiol，2007，24(1):87－91.

[15]Klein A A，Djaiani G，Karski J，et al.A Aupressure wrisbandsde versus metoclopramide for the prevention of postoperative nausea and vomiting in adults undergoing cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2004，18(1):68 －71.

[16]Shyr M H，Hsu J C，Wu Y W，et al.Tan PP:P6 acupoint injection reduce postoperative nausea and vomiting[J].Ma Tsui Hsueh Tsa Chi Anaesthesiol Sinica，1990，28:357 －360.

Effect of Acupuncture Neiguan(PC6)Combined with Finger Knead and Acupressure Method on the Nausea and Vomiting of Exigency Caesarean Section Patients

ZHANG Ying-xian，LI Jing-zhi，ZHANG Shi-qing
The First Affiliated Hospital of Henan University of TCM(Zhengzhou 450000)

Objective:To observe the effect of acupuncture Neiguan (PC6)combined with finger knead and acupressure method on the nausea and vomiting of exigency caesarean section patient.Methods216 patients of exigency caesarean section which were anaesthesia by combined spinal－epidural anaesthesia or epidural anesthesia were randomly divided into the finger kneads group(AF，n=43)，the ondansetron hydrochloride group(OH，n=43)，the metoclopramide group(MP，n=43)，the droperidol group(DR，n=43)and the choloride injection group(NS，n=44)，were administratered under combined spinal－epidural anesthesia or epidural anesthesia.All groups was administratered PCEA.ResultsVAS scores which were statistical differences compared with the NS gruops were similar in the AF group，the OH group，the MP group and the DR group.The effect of the AF group，the OH group，the MP group and the DR group were similar.ConclusionAF group could prevent and treat the slight nausea and vomiting of these exigency caesarean section.The MP group and the OH group could be used in the deep nausea and vomiting.The DR group could be prevented the nausea and vomiting in relative long time.

Exigency caesarean section;Nausea and vomiting;Point;Finger knead and acupressure method

R246.3

B

1004－745X(2010)10－1694－03

河南中医学院第一附属医院(郑州450000)

2010－05－05)