1019例脑梗死 OCSP分型及其与预后关系的研究

安中平, 周官恩, 王景华, 宁宪嘉

脑梗死的病理生理特征和治疗效果有很大的个体差异,脑梗死的临床分型在卒中个体化治疗、预后评估及二级预防中具有重要意义。因此其临床分型、分期的研究日益受到重视。英国牛津郡社区脑卒中项目分型法[1]是临床常用的卒中分型方法。OCSP分型是根据原发性脑血管病引起最大神经功能缺损时的临床表现,将缺血性脑卒中分为 4个亚型,以求在影像学尚不能清楚显示病灶时判断病情的轻重及预后。由于 OCSP分型简便、快速、实用、容易掌握,近年来在欧洲和日本被广泛应用,有关OCSP分型与预后的研究目前国内报道较少,尤其是未见 OCSP分型与 12个月预后关系的研究报道。

我们对 2007年 1月 ～2008年 5月住院的脑梗死患者,进行 OCSP临床分型并进行随访,了解其构成比,分析不同病因亚型间死亡、预后不良及复发的差别,为卒中的预防和治疗决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性登记 2007年 1月 ～2008年 5月环湖医院神经内科入院的脑卒中患者。脑梗死诊断参照 1989年 WHO的脑卒中诊断标准[2],排除颅内出血后诊断为缺血性脑卒中者。纳入标准为发病 1个月内,符合上述诊断标准的缺血性脑卒中患者。

1.2 分型标准 由熟练掌握 OCSP分型的神经科医生以原发的脑血管疾病引起的最大神经功能缺损时神经系统体征,按英国 OCSP临床分型标准分为[1]:(1)完全前循环梗死(TACI):该型患者的临床表现类似于完全性大脑中动脉综合征。临床表现为三联征:对侧肢体偏瘫;对侧同向偏盲;高级大脑功能障碍,如失语、视空间障碍、计算力障碍、朗读困难、书写困难及意识障碍等。如果患者存在意识障碍而不能进行脑的高级功能检查及视野检查时,则假定其存在上述这些缺陷。(2)部分前循环梗死(PACI):有 TACI三联征中的两项,或仅有高级大脑功能障碍或感觉运动缺损较 TACI局限。(3)后循环梗死(POCI):临床表现为各种程度的椎基底动脉综合征:同侧脑神经瘫痪及对侧运动和(或)感觉障碍(交叉性损害);双侧运动和 /或感觉障碍;眼球协同运动障碍(水平或垂直);小脑功能障碍但不伴同侧长束体征(如共济失调轻偏瘫);孤立性偏盲或皮质盲。(4)腔隙性梗死(LACI):无视野缺损、无高级大脑功能障碍,临床表现为纯运动性卒中(PMS)、纯感觉性卒中(PSS)、感觉运动性卒中(SMS)、共济失调轻偏瘫(AH)、构音障碍一手笨拙综合征(DHS)。纯运动性、纯感觉性和感觉运动性卒中的受累部位应包括面部、一侧上肢和一侧下肢 3个部位中的至少 2个,特别是上肢,应累及整个上肢而并非仅限于手部。

1.3 研究方法 由神经专科医生输入院脑卒中患者登记数据库,做相关辅助检查后,按照英国OCSP临床分型标准进行分型。以患者发病时间为起点,死亡、失访或发生心血管事件或其他疾病为终点时间。预后指标采用死亡、预后不良和复发。在发病后 12个月进行盲法随访,记录患者的死亡、残疾和复发情况。随访内容主要为 NIHSS评分、BI评分、改良 Rankin(MRS)分值评定。

1.4 结局指标 (1)MRS评分。分为预后良好(MRS 0～2分)和预后不良(MRS 3～5分及死亡);(2)卒中复发:在出院后至随访 12个月发生的脑卒中(包括缺血和出血性卒中)符合下列标准之一者即定为卒中再发:①出现了与已确定的卒中明显不同的神经功能障碍;②病损累及与已确定的卒中不同的解剖部位或血管分布区;③表现为与已确定的卒中不同的类型;④由于卒中再发而入院治疗,头部 CT或 MRI上有新的梗死灶。

1.5 统计学分析 应用 SPSS13.0分析软件,计数资料采用 χ2检验进行分析,以 P＜0.05为显著性界值。

1.6 质量控制 (1)登记前进行统一培训;(2)登记过程中严格掌握诊断、纳入及排除标准;(3)研究开始前进行预试验;(4)门诊随访、入户随访、电话随访,抽样进行检查性复查。

2 结 果

2.1 一般情况 共纳入脑梗死患者 1019例。男 630例 (61.8%),女 389例 (38.2%),年龄 21岁 ～94岁,平均年龄 64.54(64.54土 11.60)岁。随访时间 12个月,失访 3例,失访率 0.3%,失访组与未失访组人口学特征差异无显著性。各亚型年龄、性别具有可比性。

2.2 脑梗死 OCSP各亚型构成 1019例脑梗死各型例数及所占比例分别为:TACI 44例(4.3%),PACI552例 (54.2%),POCI 300例 (29.4%),LACI 123例(12.1%),PACI型最多,TCAI和 LACI型相对较少。

2.3 脑梗死 OCSP分型与预后 脑梗死 OCSP个亚型中,TACI型预后最差,预后不良比例高达82.9%,其次为 PACI型,预后不良比例为 31.1%,POCI、LACI型预后相对较好,预后不良比例分别为30.7%和 8.6%,各型间预后不良率有显著性差异χ2=69.400,P＜0.000。进行各组间比较显示,TACI型和各型间预后不良率均有显著性差异(P＜0.01),PACI型和 LACI型间预后不良率有显著性差异(P＜0.01),POCI、LACI型 间预后差异有显著性(P＞0.05)(见表1)。

2.4 脑梗死 OCSP分型复发率比较 在所有随访患者中,12个月共复发 156例(17.5%)TACI,亚型复发率最高为 42.1%,PACI型次之,为18.8%,POCI和 LACI亚型复发率间无显著性差异(见表2)。

2.5 脑梗死 OCSP分型病死率比较 OCSP各亚型中,TACI型患者 12个月内病死率为 56.8%,显著高于其他 3组患者(P＜0.001)。其他各组病死率均有统计学差异(见表3)。

表1 脑梗死OCSP分型与预后

表2 梗死 OCSP分型复发率比较

表3 梗死OCSP分型病死率比较

3 讨 论

脑卒中是危害人类健康的 3大主要疾病之一。在我国,每年新发脑卒中 150万,其中缺血性脑卒中占 75%。研究发现同一个缺血性脑卒中患者的每一次卒中发作或不同缺血性脑卒中患者的结局不完全相同,因此对缺血性脑卒中患者进行分型不仅对于治疗时机和方法的选择,同时对于疾病的预后评估、可能病因的预防、以及对于临床试验的设计都存在重要意义。

目前国际上使用较多的分型主要有美国分型、瑞士 LSR分型、美国 TOAST分型和英国 OCSP分型。OCSP是牛津郡社区脑卒中计划(Oxfordshire Community Stroke Project)的英文缩写,根据 OCSP所采用的缺血性脑卒中分型方法以患者的临床表现为基础,将其分为 4个临床亚型,即腔隙性脑梗死、完全前循环梗死、部分前循环梗死和后循环梗死。多数分型依赖于辅助检查的结果,难以实现早期诊断,不利于在较“窄”的治疗时间窗内对患者进行超早期治疗。OCSP分型最大的优点是不依赖于辅助检查的结果,其分型方法简便、迅速,且重复性好,可在发病急性期影像学检查尚无法充分显示梗死灶大小和部位的情况下迅速明确分型,并同时提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位,与影像学有较好的对应关系[3],同时具有较好的信度和效度[4]国内施晓耕等对 202例住院急性缺血性脑卒中病例进行回顾性分析,采用 Bamford的 OCSP分类,显示 LACI占 65%、PACI占 19.3%、TACI占 9.9%、POCI占 5.4%。日本学者研究了 350例 24h内发病的首次发病的缺血性卒中患者,LACI40.3%、TACI24.6%、PACI18.0%、POCI17.1%[5]。国外 Bamford等报道的 543例脑梗死病例中,PACI占 34%、LACI占25%、POCI占 24%、TACI占 17%。以 PACI和 LACI为最多见,POCI次之。TACI最少。我们的研究结果显示 PACI型最多,POCI次之,TCAI和 LACI型相对较少。与国外报道略有不同。这可能与观察的是住院患者,未必能真正反映脑梗死构成的全貌,例如 LACI(腔隙性脑梗死)在门诊常见,由于神经功能缺损较轻,患者不愿住院,所以我们的研究比例较国外报道少,所以要了解脑梗死的真正构成,可以扩大样本或进行门诊登记研究。

脑梗死 OCSP个亚型中,TACI型预后最差,预后不良比例高达 82.9%,其次为 PACI型,预后不良比例为 31.1%,POCI、LACI型预后相对较好,预后不良比例分别为 30.7%和 8.6%,各型间预后不良率有显著性差异。在脑梗死患者中,完全前循环梗死预后最差。可能与其为大动脉狭窄或血栓形成所致,侧枝循环代偿能力差,病变范围大,使病情加重,预后差,死亡率亦高。本研究结果显示,TACI型患者 12个月内病死率为 56.8%,显著高于其他 3组患者。本研究结果与国外文献报道一致[6,7]。

根据研究结果,我们认为 OCSP分型对缺血性脑卒中患者进行分型不仅对于治疗时机和方法的选择,同时对于疾病的预后评估提供参考依据。但需要注意的是,OCSP分型是根据入院时最大神经功能缺损制定的,对进展性卒中的分型判断需要订正。另外,为减少因住院患者引起的偏倚,可以将研究范围扩展到门诊,甚至社区,对全面反映 OCSP分型的构成比例会更客观。

[1] Bamford J,Sandercock P,Dennis M,et al.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J].Lancet,1991,337:1521-1526.

[2] Recommendations on stroke prevention,diagnosis,and therapy.Report of the WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders[J].Stroke,1989,20:1407-1431.

[3] Wlodek A,Sarzynska-Dlugosz I,Sandercock PA,et al.Agreement between the clinical Oxfordshire Community Stroke Project classification and CT findings in Poland[J].Eur JNeurol,2004,11:91-96.

[4] 李振东,朱良付,杨智云.脑梗死急性期 OCSP分型的效度评价[J].中国神经精神杂志,2004,30:17-20.

[5] Tei H,Uchiyama S,Ohara K,et al.Deteriorating ischemic stroke in 4 clinical categories classified by the Oxfordshire Community Stroke Project[J].Stroke,2000,31:2049-2054.

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