氯胺酮复合丙泊酚辅助骶管阻滞用于小儿麻醉的临床观察

李红波,严 蕾,张家骏,陈 洋,张 玲

(1.宜昌市远安县人民医院麻醉科,湖北远安444200;2.三峡大学仁和医院麻醉科,湖北宜昌443001)

小儿骶管麻醉具有止痛完善、肌松满意的优点,但小儿不易合作。笔者对36例手术患儿采用在麻醉操作过程前应用氯胺酮基础麻醉、在骶管操作中及术中应用丙泊酚镇静,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

宜昌市远安县人民医院2009年4-12月,择期行下腹、下肢手术患儿36例,ASAⅠ-Ⅱ级,其中男28例、女8例,年龄 2～8岁,体质量 10～26 kg,心、肺、肝、肾功能均未见异常。包括腹股沟斜疝19例,隐睾下降固定术2例,骨折内固定10例,骨折内固定取出术2例,清创缝合术3例。

1.2 麻醉方法

术前禁食8 h,禁饮3～4 h。术前用药:术前30 min常规肌内注射阿托品0.01 mg·kg-1。患儿入手术室后肌内注射氯胺酮5 mg·kg-1基础麻醉后,开放静脉通路,并常规面罩供氧3 L·min-1。以丙泊酚2 mg·kg-1·h-1维持麻醉下行骶管阻滞麻醉。患儿取侧卧位,先摸清两侧骶角,其联线的正中点即为其穿刺点。常规消毒后用7号注射针头,于穿刺点垂直进针,突破骶尾韧带后与皮肤成30°～45°角向上再进2 mm,感觉阻力消失感后抽吸无血、无脑脊液后即可注入0.25%布比卡因0.8 mL·kg-1(含1∶20万肾上腺素),测试平面符合手术要求后开始手术。手术至缝皮时停止注射丙泊酚。术中输液均采用复方乳酸钠液10 mL·kg-1·h-1。如出现明显血压下降及心率减慢则给予快速输液治疗,可加用麻黄碱及阿托品。

1.3 观察指标

观察患儿手术时间、麻醉时间、苏醒时间;记录麻醉前、手术开始时、术后15 min及苏醒后平均动脉压(MAP)、心率(H R)、血氧饱和度(SpO2);观察术中患儿的体动及术后不良反应。

1.4 统计学方法

用SPSS13.0统计软件进行数据统计分析,计量资料以±s表示,各时间与观察指标采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1) 所有患儿均一次成功完成骶管阻滞,手术时间(46.3±9.2)min、麻醉时间(52.6±10.6)min、苏醒时间(8.6±2.8)min。

2) 与麻醉前比较,手术开始时、术后15 min、苏醒后MAP、HR、SpO2差异无统计学意义,见表1。

3) 术中患儿均无体动,术后无躁动,无恶心、呕吐及头痛发生。

表1 患儿麻醉、手术前后MAP、HR、SpO2变化n=36,x±s

3 讨论

本研究结果显示,在丙泊酚复合氯胺酮基础麻醉下行骶管麻醉,能使患儿安静入睡,解决了患儿不易合作的问题。局部麻醉药注入后各时间点MAP、H R、SpO2差异无统计学意义。小儿皮肤薄,皮下组织少,体表标记清楚,骶管穿刺比成人容易成功,但穿刺时应小心,应尽可能避免穿破硬脊膜。小儿骶管长度短(1～5 mm),骶管容积小,生理弯曲不明显,从骶管给药,麻醉药可向胸部硬膜外扩散[1]。小儿硬脊膜组织菲薄、神经根细、髓鞘薄,麻醉作用较成人出现早,低浓度麻醉药可使阻滞完善。选用的布比卡因浓度低于一般成人,骶麻效果满意。由于采用7号注射针头,穿刺创伤很小。应该注意的是小儿皮肤至硬膜囊的距离,新生儿10 mm,小儿＜20 mm;小儿骶骨是软骨,未完全骨化[2]。所以穿刺时操作应轻柔,以免进针过深或穿过骶骨。骶骨部较易污染,必须严格无菌操作。

小儿骶管阻滞镇痛完善,对应激反应阻断较好,小儿循环系代偿能力较大,术中血压较易维持平稳,但如麻醉平面超过T4脊神经,血压仍可能降低[3]。这是因为小儿末梢血管发育尚不健全,循环功能调节所占比重较少,血管顺应性佳,交感神经阻滞对循环功能影响较少。氯胺酮肌内注射给药起效较快、深度镇痛,但一些不良反应也明显存在,如使唾液和呼吸道分泌物增加,有中枢性兴奋心血管作用,也可使循环中内源性儿茶酚胺增多,引起交感兴奋,使血压、心排血量、HR均增加,中心静脉压及外周阻力也增加。而丙泊酚对钙离子通道有轻度的阻滞作用,可使外周阻力和心室压降低,部分抵消了氯胺酮的毒副作用,且丙泊酚本身具有一定的镇吐作用[4],术后恶心、呕吐并发症发生率低。单纯的应用氯胺酮无法完成骶管阻滞,操作前需要异丙酚镇静。异丙酚的作用特点与氯胺酮互补,复合后,总药量均减少,不良反应能有效逆转。同时骶管麻醉也可提供良好的无痛状态,减少全身麻醉药的用量和并发症,也缩短了术后苏醒时间,术后常不需要镇痛剂或只需少量的镇痛剂[5]。

总之,氯胺酮复合丙泊酚辅助2～8岁小儿骶管麻醉效果满意,呼吸循环也较稳定,术后清醒快,清醒质量好,围术期安全性高,是小儿下腹、下肢手术的一种较为理想的麻醉方法。

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:843.

[2]安刚.婴幼儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2002:574.

[3]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代临床麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:1428.

[4]于钦军,李立环.临床心血管麻醉实践[M].北京:人民卫生出版社,2005:88-94.

[5]黄宇光,罗爱伦.麻醉学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:257.