以发热为主要表现的脾结核1例

史会连, 陈 澍, 蒋卫民, 翁心华

患者男,59岁,电工。因“反复发热2个月余,咳嗽1个月”入院。患者在2008年9月受凉后出现发热,以午后低热为主,晚上最高体温达39℃,次日晨可自行退热,伴大汗,无畏寒、寒战、腹痛、腹泻、尿频尿急、咳嗽咳痰等伴随症状,3 d后就诊于当地医院,查血常规:WBC 3.8×109/L,N0.80,拟诊为上呼吸道感染,先后给予阿奇霉素、青霉素治疗9 d未见明显好转,且再次出现持续性发热,体温最高39℃,X线胸片及肺部CT检查均未见明显异常。后改用阿莫西林-舒巴坦联合左氧氟沙星治疗5 d无效,血常规正常,结核分枝杆菌感染T淋巴细胞斑点试验(T-spot TB)阳性,纤维支气管镜检查阴性,红细胞沉降率105 mm/h,1个月体重下降约5 kg,于2008年11月收住我院。体检:神清,消瘦,贫血貌,皮肤巩膜无黄染,无出血点,浅表淋巴结未触及,心肺检查未见阳性体征,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。血、尿、粪常规,肝胆胰脾双肾B超,X线胸片,心超检查,PPD试验均未见明显异常。血培养3次、骨髓培养阴性。鉴于患者T-spot TB阳性,2008年11月15日起给予三联抗结核(异烟肼 0.3 g每日1次口服、利福平0.45 g每日 1次口服、乙胺丁醇0.75 g每日1次口服)治疗9 d体温无明显下降。后改为头孢吡肟和阿奇霉素治疗6 d,体温始终不降,每天体温在39℃以上,且以下午为主,并伴有明显出汗,行正电子发射计算机断层扫描(PET)示:脾脏外形不大,脾脏内多发低密度灶,伴散在钙化,示脾脏低密度病变区放射性摄取不均匀性异常增高,标准吸收值(SUV)最高为9.4,PET诊断:脾内多发低密度灶伴 2-18F-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG)代谢摄取增高,考虑恶性病变,以淋巴瘤可能大。复查脾脏B超:脾脏84 mm×33 mm,脾内见多个低弱回声区,边界尚清,最大15 mm×15 mm,部分融合成团,以下极为主,诊断:脾内多发实质性占位,脾脏CT检查示:脾脏不大,内见不规则低密度灶及钙化点,增强后见不规则强化,见图 1。诊断:脾脏低密度病灶,考虑特殊感染的可能大,如结核感染,淋巴瘤尚不能完全排除。后在外科行脾脏切除术,术中整个脾脏切面见多发干酪样坏死结节。术后病理:脾脏及大网膜见散在片状干酪样坏死斑类上皮样组织细胞反应,可见朗汉斯巨细胞,组织形态符合结核,见图2。术后给予五联抗结核(异烟肼0.6 g每日1次口服、利福平0.45 g每日1次口服、吡嗪酰胺0.5 g每日3次口服、乙胺丁醇0.75 g每日1次口服、左氧氟沙星0.5 g每日1次口服)治疗,2周后体温降至正常。继续抗结核治疗6个月,随访至今,未见发热。

图1 脾脏CTFIG.1.CT scan of the spleen

图2 脾脏切除术后取病理FIG.2.Pathological examination of spleen tissues

讨 论

结核病是一种常见的传染病。虽然现在使用抗结核药物及结核疫苗,但由于结核分枝杆菌变异菌株及耐药株的出现、HIV/AIDS的蔓延、器官移植后免疫抑制剂的使用以及供体潜在的疾病,导致结核病有抬头及蔓延的趋势。同时也直接影响着肺外结核的发生,促进了血行播散性结核病的迅速增加。结核病以肺结核常见,约占结核病例的90%,发生在全身各器官、各系统的结核病均属肺外结核病的范畴。肺外结核约占结核病的5%～30%,其中最多见的为骨关节结核,占肺外结核的19%,约有3%～5%的骨关节结核同时合并肺结核[1];在肺外结核中,脾结核是一种很少见的腹部脏器结核,通常见于一些免疫缺陷的患者,且一般由播散性肺结核传播而来[2-3]。最近报道,脾结核也可见于免疫正常的人群[4],且基本上所有的脾结核患者均有脾肿大、伴或不伴有脾功能亢进[4]。本例脾结核患者无免疫异常,无脾肿大,无腹部体征,无脾功能亢进表现,仅有持续发热、消瘦、贫血貌等非特异性症状,而X线胸片、肺部CT、痰培养检查均无阳性发现,亦无脾脏外活动性结核的临床表现及证据,极其少见,临床诊断也相当困难。从该病例我们得到的经验是:①重视新技术的使用。患者仅以发热、消瘦的非特异症状起病,虽临床医师曾考虑是结核病,但结核病最常发生的部位是肺部,而该患者肺部CT检查、多次痰涂片及培养、PPD试验均阴性,亦无头痛、腹痛腹泻、尿频尿急血尿等肺外结核常见部位如肠结核、肾结核的临床表现。患者无腹部症状,亦无肝脾肿大、血象异常,也曾在外院及我院作腹部B超检查均无阳性发现,而我院新开展的PET检查显示脾脏内多发低密度灶并行 T-spot TB检查阳性,叶魏等[5]报道:T-spot TB检测结核病的灵敏度为93.3%,特异度为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为81.8%,对我们的诊断有很好的指示作用。这两种新技术的开展,对我们诊断很多疾病都提供了很大的帮助。②重视手术取病理的重要作用。对患者进行定位诊断后,及时进行了手术和病理检查,使病例得以确诊。③重视病灶清除的作用。患者在入院时曾给与3联抗结核治疗9 d未见明显效果,而在脾脏切除术后体温即退,考虑除了抗结核治疗加强有关,还可能与病灶清除密切相关,可在以后肺外结核的治疗中引起重视。

[1] 吴启秋,梁平天,张树安,等.利福喷丁在脊椎结核短程化疗中的应用[J].中华骨科杂志,1998,18(1):17-19.

[2] Porcel-Martin A,Rendon-Unceta P,Bascunana-Quirell A,et al.Focal splenic lesions in patients with AIDS:sonographic findings[J].Abdom Imaging,1998,23(2):196-200.

[3] Dubey SG,Shah NM,Dayavathi,et al.T ubercular splenic abscesses in a patient with AIDS[J].J Assoc Phy sicians India,1996,44(8):575-577.

[4] Pottakkat B,Kumar A,Rastogi A,et al.T uberculosis of the spleen as a cause of fever of unknown origin and splenomegaly[J].Gut and Liver,2010,4(1):94-97.

[5] 叶魏,方筠,韩晓辉,等.一种新型结核分枝杆菌感染快速检测方法的应用[J].检验医学,2009,7(24):485-488.