2007—2009年住院患者临床分离菌耐药性分析

郭 萍, 曹 彬, 刘颖梅, 栗 方, 王珊珊, 黎斌斌, 杨春霞

目前细菌耐药性已成为全球不容忽视的现象,本研究监测我院 2007—2009年住院患者分离的7 444株病原菌耐药变迁,旨在为临床合理使用抗菌药物提供实验室参考依据。

材料与方法

一、材料

(一)菌株来源 菌株来自2007—2009年北京朝阳医院患者住院48 h后连续分离的不重复革兰阴性杆菌5 277株和革兰阳性球菌2 167株。按常规操作规程进行菌种的鉴定,质控菌株包括大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和金葡菌ATCC29213。

(二)药敏试验纸片 药敏试验培养基Mueller-Hinton琼脂和药敏试验纸片均为英国OXOID公司产品。

二、方法

(一)药敏试验 CLSI推荐的纸片扩散法测定抗菌药物对临床分离菌株的敏感性。

(二)数据分析 数据分析采用WHONET 5.4软件,按CLSI 2009年文件M100-S19规定的折点判定耐药(R)、中介(I)、敏感(S)。

结 果

一、临床分离病原菌的分布

2007—2009年收集的革兰阴性杆菌,占分离菌首位的是铜绿假单胞菌,其次分别为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌,其他菌株则按比率依次为洋葱伯克霍尔德菌、产气肠杆菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、弗劳地柠檬酸杆菌和黏质沙雷菌等。菌株的标本来源分别为:呼吸道标本68.3%,尿标本11.4%,血标本5.6%,胆汁标本3%,引流液标本1.9%,胸腹水标本1.9%,分泌物标本2.7%,粪便标本 0.9%,其他标本4.3%。

革兰阳性球菌中金葡菌以637株位居首位,屎肠球菌356株,其次表皮葡萄球菌266株,粪肠球菌247株,溶血葡萄球菌118株,人型葡萄球菌107株,肺炎链球菌59株等。标本主要来源分别为:呼吸道标本34%,血标本 14.7%,尿标本 14.4%,分泌物标本12.1%,引流液标本5.4%,胸腹水标本4.9%,胆汁标本 4.8%,脓标本4.6%,导管标本3.1%,骨髓和组织标本2%。

二、肠杆菌科细菌对抗菌药物的敏感性

(一)2 337株肠杆菌科细菌对不同抗菌药物的的敏感率依次为:美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦、氨曲南、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、替卡西林-克拉维酸和环丙沙星。

(二)ESBLs的检出率 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌产ESBLs株的检出率分别为53.6%(464/865)、25.8%(158/613)和 3.8%(3/83)。来自尿标本中分离的产ESBLs大肠埃希菌高于呼吸道和血液标本,而产ESBLs肺炎克雷伯菌主要来自呼吸道标本,见表1。

表1 产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇异变形杆菌的主要标本来源[%(n)]Table 1.Source of ESBLs-producing Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae and Proteus mirabilis isolates[%(n)]

(三)对产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇异变形杆菌抗菌活性排序 最高的是美罗培南和亚胺培南,细菌对其敏感率均为100%,其余抗菌药物对产ESBLs大肠埃希菌的抗菌活性依次为哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦,细菌敏感率均≥57.8%。产 ESBLs大肠埃希菌对环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率仅为11.5%和13.7%。产ESBLs肺炎克雷伯菌对头孢吡肟的敏感率略高于哌拉西林-他唑巴坦和头孢他啶,对环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率也高于大肠埃希菌,分别为25.8%和41.0%。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对阿米卡星的敏感率相对较高,分别为86.0%和76.3%,见表2。

表2 产ESBLs与非产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对不同抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Table 2.Sensitivity and resistance rates of Escherichia coli,K lebsiella pneumoniae and Proteusmirabilis to antimicrobial agents based on ESBLs production

三、不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感性

(一)铜绿假单胞菌 该菌对阿米卡星的敏感率最高(90.2%),其他依次为妥布霉素(87.9%)、头孢吡肟(81.6%)、头孢他啶(80.9%)、哌拉西林-他唑巴坦(80.7%)、庆大霉素(82.9%)、美罗培南(82.0%)、哌拉西林 (79.0%)、亚胺培南(78.3%),对环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率分别为72.5%和63.8%。

(二)鲍曼不动杆菌 细菌敏感率最高的是米诺环素,其他依次为亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、环丙沙星和左氧氟沙星。耐碳青霉烯类抗生素(亚胺培南和美罗培南)鲍曼不动杆菌2007年的分离率为 14.6%(23/158),2008年为49.8%(171/343),2009年已达到59.4%(228/384)。不同年度该菌对各种抗菌药物的耐药率见表3。

(三)嗜麦芽窄食单胞菌 该菌对左氧氟沙星的敏感率(88.2%)高于环丙沙星(67.51%)和头孢他啶(53.8%)。

四、革兰阳性球菌的耐药性分析

(一)金葡菌和表皮葡萄球菌 耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)的检出率为67.5%(430/637),耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(MRSE)的检出率为44.8%(100/223)。金葡菌和表皮葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表4。

表3 2007—2009年鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率(%)Table 3.Changing resistance rates of Acinetobacter baumannii during 2007 and 2009(%)

表4 甲氧西林耐药与敏感的金葡菌、表皮葡萄球菌对抗菌药物耐药率和敏感率(%)Table 4.Sensitivity and resistance rates of M RSA and M RSE to antimicrobial agents(%)

(二)肠球菌 万古霉素耐药肠球(VRE)的检出率为8.2%(52/632),其中屎肠球菌49株,粪肠球菌3株。高水平庆大霉素耐药(HLAR)屎肠球菌检出率为71.9%,粪肠球菌为49.1%。万古霉素耐药屎肠球菌对其他抗菌药物的耐药性高于万古霉素耐药粪肠球菌,屎肠球菌对环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素呈现高水平耐药,但对氯霉素的耐药率较低为7.8%。万古霉素耐药屎肠球菌和粪肠球菌对替考拉宁的耐药率分别为66.0%和1/3,两者均对利奈唑胺100%敏感。肠球菌对不同抗菌药物的敏感性见表5。

五、血标本分离的菌种及其耐药变迁

血标本中临床分离株占首位的是大肠埃希菌,其次是表皮葡萄球菌、人型葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和屎肠球菌。

血标本中分离的大肠埃希菌对头孢他啶、头孢吡肟和和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率较尿液中分离株的耐药率高,但对哌拉西林-他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率略低于尿液标本分离株的耐药率。血液标本中铜绿假单胞菌对受试抗菌药物的耐药率均明显较尿标本分离株高,然而尿标本中分离的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率均高于血标本中的分离株,见表6。

表5 万古霉素敏感与耐药肠球菌对不同抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Table 5.Susceptibility of vancomycin-resistant versus vancomycin-sensitive Enterococcus to antimicrobial agents(%)

表6 血、尿标本分离的3种革兰阴性菌对不同抗菌药物的耐药率(%)Table 6.Resistance rate of Gram negtive bacilli from blood and urine specimen to antimicrobial agents(%)

讨 论

本研究中,临床分离菌中革兰阴性杆菌占首位的是铜绿假单胞菌,后5位依次为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。铜绿假单胞菌是引发医院感染的重要病原菌,由该菌引起的菌血症病死率达70%。孔道蛋白OprD缺失、产金属酶是北京地区铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药的部分机制[1]。肠杆菌科细菌由于能够产生诱导型或持续高产AmpC型β内酰胺酶,而介导细菌对多种β内酰胺类抗生素耐药。研究中该属细菌对碳青霉烯类抗生素的敏感性最高,其他依次为头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦和头孢他啶。对于产ESBLs的大肠埃希菌,哌拉西林-他唑巴坦的抗菌活性最高,细菌敏感率为87.3%;但对氟喹诺酮类药物的敏感率仅为8%～11%,其耐药现象不容忽视。以往研究显示,细菌对喹诺酮类药物耐药主要由染色体介导的靶位DNA旋转酶和拓扑异构酶Ⅳ改变及主动外排机制所致[2],中国地区大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药主要是由于药物的靶位发生了点突变以及药物外排泵系统的高表达[3]。鲍曼不动杆菌已成为继铜绿假单胞菌之后的重要临床分离菌,我院分离的鲍曼不动杆菌药敏试验结果显示,该菌对第三代头孢菌素、头孢吡肟、喹诺酮类及氨基糖苷类抗菌药物的敏感率仅24%～43%。其多重耐药现象年度均在增加,尤其是对碳青霉烯类抗生素,2009年耐药率达到60%。我院耐碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌(CRAB)分离率近3年明显上升,2007年为17.3%,2008年上升了3倍(49.8%),至2009年已高达59.4%。CRAB克隆株的传播是造成中国多所医院临床分离菌对碳青霉烯类抗生素耐药率增加的重要原因[4]。

革兰阳性球菌中金葡菌的分离率居首位,其他依次为屎肠球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、溶血葡萄球菌、人型葡萄球菌和肺炎链球菌等。MRSA与MRSE的检出率分别为67.5%和44.8%,较2006年之前我院MRSA与MRSE的分离率(88.4%和86.9%)有所下降[5]。两者中产青霉素酶为100%。MRS与MSS株对抗菌药物的敏感性显著不同,前者对氨基糖苷类抗生素耐药率达71.7%～91.7%,而后者耐药率仅为39.5%～73.5%。MRS株对其他抗生素的耐药性都明显高于MSS株。未发现耐万古霉素株。1997年日本Hiramatsu等[6]发现首例异质性万古霉素中介的金葡菌(heterogenous vancomycin-intermediate,Staphylococcus aureus,hVISA),并提出hVISA在暴露于万古霉素的情况下可能会发展成为VISA。随后,全球陆续报道了对万古霉素敏感性下降的金葡菌。最近,陈宏斌等[7]报道我国14个城市的hVISA检出率为9.5%。随着万古霉素的大量使用,应加强对金葡菌的MIC值测定,预防和控制对万古霉素敏感性下降的金葡菌出现和传播。

屎肠球菌对抗菌药物的耐药性严重,对氨苄西林的耐药率高达93.2%。相比粪肠球菌对氨苄西林的耐药性较稳定,仅为6.7%。高水平氨基糖苷类耐药(HLAR)屎肠球菌耐药率71.9%,亦高于粪肠球菌。VRE的检出率(8.2%)与 2006年 相比(8.1%)维持同一水平[8]。VRE对喹诺酮类药物、红霉素均高度耐药,耐药率达66.7%～100%。万古霉素耐药屎肠球菌和粪肠球菌对替考拉宁表现出不同水平的耐药率,分别为66.0%和1/3。两者对利奈唑胺均 100%敏感。2003年我院首次分离VRE,并提出早期的VRE主要是vanB基因型的单克隆传播粪肠球菌,而2005年之后,绝大部分的VRE菌株是vanA基因型的屎肠球菌,且为多克隆传播[8]。

[1] 杨春霞,王清涛,栗方,等.北京地区五家医院获得性铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药机制研究[J].中华检验医学杂志,2009,32(5):538-542.

[2] Hooper DC.M echanisms of action and resistance of older and newer fluo roquinolones[J].Clin Infect Dis,2000,31(Suppl 2):S24-S28.

[3] Wang H,Dzink-Fox JL,Chen M,et al.Genetic characterization of hig hly fluoroquinolone-resistant clinical Escherichia coli strains from China:role of acrR mutations[J].Antimicrob Agents Chemother,2001,45(5):1515-1521.

[4] Wang H,Guo P,Sun H,et al.Molecular epidemiology of clinical isolates of carbapenem-resistant Acinetobacter spp.from Chinese hospitals[J].Antimicrob Agents Chemother,2007,51(11):4022-4028.

[5] 刘颖梅,曹彬,王清涛,等.1999—2006年北京朝阳医院革兰阳性球菌耐药性分析[J].中华微生物学和免疫学杂志,2009,29(5):468-471.

[6] Hiramatsu K,Hanaki H,lno T,et al.M ethieillin-resistant Staphylococcusaureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility[J].J Antimicrob Chemother,1997,40(1):135-136.

[7] 陈宏斌,王辉,孙闻嘉,等.2007年中国14个城市异质性万古霉素中介耐药的金黄色葡萄球菌分子特征研究[J].中华检验医学杂志,2009,32(11):1223-1228.

[8] 刘颖梅,曹彬,王辉,等.万古霉素耐药肠球菌的分子特征及同源性分析[J].中华医学杂志,2008,88(11):760-763.