2009年中国CHINET鲍曼不动杆菌细菌耐药性监测

张小江, 徐英春, 俞云松, 杨 青, 汪 复, 朱德妹, 倪语星, 孙景勇, 孙自镛,简 翠, 胡云建, 艾效曼, 张 泓, 李万华, 贾 蓓, 黄文祥, 王传清, 王爱敏,魏莲花0, 吴 玲0, 卓 超, 苏丹虹, 张朝霞, 季 萍, 徐元宏, 熊自忠, 沈继录,单 斌, 杜 艳

2.浙江大学医学院附属第一医院;

3.复旦大学附属华山医院;

4.上海交通大学医学院附属瑞金医院;

5.华中科技大学同济医学院附属同济医院;

6.卫生部北京医院;

7.上海交通大学附属儿童医院;

8.重庆医科大学附属第一医院;

9.复旦大学附属儿科医院;

10.甘肃省人民医院;

11.广州医学院附属第一医院;

12.新疆医科大学附属第一医院;

13.安徽医科大学附属第一医院;

14.昆明医学院附属第一医院。

2009年中国CHINET细菌耐药性监测网共14所医院参加(新增加安徽医科大学附属第一医院和昆明医学院附属第一医院),按统一方案进行细菌耐药性监测[1],现将收集临床分离的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性监测结果报告如下。

材料与方法

一、材料

(一)菌株来源 收集2009年1—12月从中国不同地区14所医院临床分离的鲍曼不动杆菌4 163株(剔除同一患者相同部位重复分离株),各医院按常规操作规程将菌株鉴定到种。

(二)培养基和抗菌药物 药敏试验用MH琼脂培养基,抗菌药物纸片为BBL公司或OXOID公司产品。抗菌药物品种见结果部分表格。

二、方法

(一)药敏试验 按CLSI推荐的纸片扩散法进行,以大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853为药敏试验质控菌株。

(二)药敏试验结果的判读和数据分析 按CLSI 2009年版标准判读药敏试验结果,采用WHONET 5.4版本统计分析数据。

结 果

一、鲍曼不动杆菌的分布

(一)标本分布 14所医院2009年1—12月其间共收集4 163株非重复菌株,其中分离自呼吸道标本占80.6%(3 355/4 163),伤口脓液占3.7%(156/4 163),尿液标本占4.2%(175/4 163),血液标本占2.7%(112/4 163),胸水、腹水等其他无菌体液标本占2.5%(104/4 163),脑脊液标本占0.8%(35/4 163),其他标本占5.1%(211/4 163)。

(二)科室分布 标本取材于内科占 37.5%(1 563/4 163),外科占 15.5%(647/4 163),ICU占27.4%(1 142/4 163),急诊科占 3.4%(141/4 163),儿科占 10.4%(433/4 163)。

二、鲍曼不动杆菌对抗菌药物的药敏试验结果

4 163株鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率见表1,该菌对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率最低,分别为26.3%和26.1%。对亚胺培南和美罗培南的耐药率较高,分别为54.8%和57.2%,对氨苄西林-舒巴坦的耐药率为53.3%,而对其他所监测的抗菌药物的耐药率均高达60%以上。

表1 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Table 1.Resistance and susceptibility rates of A.baumanii isolates to different antimicrobial agents(%)

14所医院分离的鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率见表2。甘肃省人民医院、复旦大学附属儿科医院和武汉同济医院分离的鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率均很低,分别为4.4%、4.6%和7.0%。广州医学院附属第一医院、重庆医科大学附属第一医院、新疆医科大学附属第一医院、上海瑞金医院、上海儿童医院、复旦大学附属华山医院、安徽医科大学附属第一医院对该药的耐药率也较低(16.1%～27%),而北京协和医院、浙江大学医学院附属第一医院和卫生部北京医院分离菌对该药的耐药率较高,分别为48.2%、43.8%和31.3%。浙江大学医学院附属第一医院、复旦大学附属华山医院和北京协和医院分离菌对米诺环素的耐药率较高,分别为46.2%、41.0%和30.4%。浙江大学医学院附属第一医院,武汉同济医院和北京协和医院分离菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均高于68%,除甘肃省人民医院(均为20.3%)外,其他医院分离菌对上述2种抗菌药物的耐药率也较高。复旦大学附属儿科医院、广州医学院附属第一医院和安徽医科大学附属第一医院分离菌对氨苄西林-舒巴坦的耐药率均较低(12.3%～26.7%)。复旦大学附属儿科医院、重庆医科大学附属第一医院和上海交通大学附属儿童医院分离菌对阿米卡星的耐药率均较低(18.3%～25.7%)。除外上述抗菌药物,各医院分离的鲍曼不动杆菌对其他抗菌药物的耐药率均较高。

表2 各医院鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 2.Susceptibility and resistance rates of A.baumannii to antimicrobial agents in different hospitals(%)

多重耐药(MDR)和泛耐药(PDR)鲍曼不动杆菌的检出率见表3。14所医院中有11所医院分离出PDR鲍曼不动杆菌,其中以北京协和医院检出率最高为42.1%(213/505),其次为北京医院27.3%(27/99)和浙江大学医学院附属第一医院27%(200/741),而上海复旦大学附属儿科医院、新疆医科大学附属第一院和昆明医学院附属第一医院检出率均为零。2009年PDR鲍曼不动杆菌总检出率为17.0%。14所医院中均检出MDR鲍曼不动杆菌,MDR鲍曼不动杆菌检出率最高的为北京协和医院72.7%(367/505),其次为上海复旦大学附属华山医院55.2%(333/603)、武汉同济医院54.0%(230/426)、北京医院53.5%(53/99)和浙江大学医学院附属第一医院49.5%(367/741)。2009年PDR和MDR鲍曼不动杆菌总检出率分别为17.0%和44.4%。

不同科室分离的鲍曼不动杆菌对各抗菌药物的耐药率和敏感率见表4。不同科室中,ICU的鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南和美罗培南的耐药率均高于其他科室,分别为37.5%、75.2%和78.3%。ICU分离菌对米诺环素的耐药率最高为49.3%,其次为外科(48.9%)。外科和内科分离菌对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率较低,分别为18.4%和18.3%。

表3 各医院多重耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌的株数和百分率Table 3.Number and percentage of multidrug-resistant and pandrug-resistant A.baumannii identified in different hospitals

表4 不同科室分离的鲍曼不动杆菌对17种抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Table 4.Susceptibility and resistance rates of A.baumannii to 17 antimicrobial agents by department(%)

讨 论

鲍曼不动杆菌是医院感染的重要条件致病菌,特别是ICU的患者。本次调查鲍曼不动杆菌主要从ICU分离,不动杆菌属细菌已成为造成ICU患者呼吸道感染的第3位细菌[2]。ICU分离的PDR鲍曼不动杆菌占全部分离菌的38.2%(271/709),MDR鲍曼不动杆菌占全部分离菌的33.2%(610/1 837),与2007年CHINET监测结果相比,ICU分离的鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率从7.9%上升至2009的37.5%,对亚胺培南和美罗培南的耐药率也上升至75.2%和78.3%。鲍曼不动杆菌可引起血流感染、烧伤伤口感染、脑膜炎、尿道感染、免疫缺陷患者的肺部感染、呼吸机相关肺炎、心内膜炎等,并延长住院时间[3]。鲍曼不动杆菌对许多抗菌药物耐药,包括广谱β内酰胺类、碳青霉烯类和氟喹诺酮类抗菌药物等。有报道鲍曼不动杆菌感染引起的病死率约7.8%～23.0%[4]。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制有:水解碳青霉烯类的苯唑西林组酶的产生,包括 OXA-23、OXA-24、OXA-40、OXA-58、OXA-97 和 OXA-143碳青霉烯酶,产生金属β内酰胺酶、AdeABC、AdeIJK和AbeS外排泵系统过度表达,染色体编码的头孢菌素酶和质粒编码的β内酰胺酶的过度表达,质粒介导的ampC酶、TEM-1和 TEM-92和 PER-1超广谱β内酰胺酶,外膜蛋白的改变,青霉素结合蛋白的改变等。新的ESBL GES-11,可减低碳青霉烯类抗生素的抗菌活性[5-7]。鲍曼不动杆菌对喹诺酮类药物耐药主要是 gry A和parC基因的点突变。亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌在中国的暴发流行克隆传播中扮演重要角色[8]。舒巴坦在体外对鲍曼不动杆菌有良好的抗菌活性,多黏菌素B、米诺环素、替加环素和替加环素联合阿米卡星对MDR鲍曼不动杆菌体外试验有良好抗菌活性,有报道黏菌素治疗鲍曼不动杆菌引起的感染有效[9-10]。

本次调查鲍曼不动杆菌在不同标本中对抗菌药物的耐药率无显著差异,在所测试的抗菌药物中对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率最低,分别为26.3%和26.1%,但该菌对头孢哌酮-舒巴坦耐药率比2008年CHINET监测结果(14.6%)有较大上升[11],2007年仅为5.4%。该菌对多数监测药物的耐药率与2008年相比均有不同程度的增高 ,特别是对亚胺培南和美罗培南的耐药率从 2008年的48.1%和 49.3%上升至 2009年的 54.8%和57.2%。对米诺环素的耐药率较低为26.1%,而对其他抗菌药物的耐药率均很高(＞53.3%)。除甘肃省人民医院,新疆医科大学附属第一医院外,与2007年CHINET监测结果相比,各医院所分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均有较显著上升,特别是重庆医科大学附属第一医院、广州医学院附属第一医院和上海儿童医院分离菌对2药的耐药率上升更为明显,重庆医科大学附属第一医院分离菌对上述2药的耐药率从2007年的4.5%和4.5%上升到2009年的52.5%和52.7%,但甘肃省人民医院分离菌对2药的耐药率从2007年的42.6%和44.9%下降到2009年的20.3%。

MDR鲍曼不动杆菌导致的医院感染不断增长,主要在 ICU。碳青霉烯类抗生素是主要治疗MDR鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物,但对其耐药菌株引起世界范围的暴发流行已有报道,给治疗和感染控制上造成很大困难。由于MDR鲍曼不动杆菌对抗菌药物(包括碳青霉烯类抗生素)耐药率的上升,MDR和PDR鲍曼不动杆菌已成为ICU面临的挑战。有研究表明MDR鲍曼不动杆菌对替加环素的敏感率为97.3%,MIC90值为2 mg/L[12],但该药在常用剂量下血药浓度甚低,并缺少临床应用的资料,也有报道该药联合左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南、黏菌素等在体外有良好抗菌作用,但其疗效尚须临床资料证实。目前治疗鲍曼不动杆菌感染须依赖药敏试验结果选择用药。大多数医院2009年MDR鲍曼不动杆菌检出率都较高(22.8%～72.7%)。一些医院PDR鲍曼不动杆菌的检出率比2008年有明显增长,如上海华山医院、浙江大学医学院附属第一医院、北京医院和北京协和医院分别从2008年的3.7%、6.8%、13.0%和32.0%增长至2009年的 19.6%、27.0%、27.3%和 42.1%,上海儿童医院和广州医学院附属第一医院2008年检出率均为零,2009年上升至11.8%和9.5%。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性呈增长趋势,特别是对碳青霉烯类抗生素,PDR菌株显著增多,应引起各医院的高度重视,并采取及时有效的防控措施以遏制耐药株的增长。

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