婴幼儿先天性心脏病术后应用临时起搏器的护理

茅爱芳，王宏琴

心律失常是婴幼儿先天性心脏病 (先心病)心内直视术后常见的并发症之一。其中缓慢型心律失常药物治疗效果常不确定，启用临时起搏器治疗是最有力的措施［1］。应用临时起搏器治疗期间，护理措施得当与否将影响患儿的康复和预后。2008年1—12月我科为135例婴幼儿在体外循环下行心内直视先心病矫治术，术后因出现缓慢型心律失常而启用临时起搏器治疗的患儿共有13例，辅助以恰当的护理，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例患儿中男6例，女7例，月龄2.6～28.0个月，平均 (8.85±7.58)个月;体重2.8～10.5kg，平均 (6.15±2.09)kg。其中室间隔缺损10例，法洛氏四联症2例，完全性肺静脉异位引流伴重度肺动脉高压1例。室间隔缺损病例中4例伴有中至重度肺动脉高压，3例伴有房间隔缺损及中至重度肺动脉高压，1例伴有房间隔缺损及中至重度肺动脉高压、右心室腔内异常肌束，1例伴有室间隔横纹肌瘤，1例伴有中至重度肺动脉高压及右心室腔内异常肌束。术前心电图检查示:1例频发心房纤颤。本组患儿均在全麻、中低温或浅低温体外循环下行心内直视、心内畸形矫治术。术后出现不同程度的心动过缓、房室传导阻滞、异位节律。

1.2 材料准备 起搏电极为白金丝材料的针形电极，起搏器为美国Medtronic(美敦力牌)5348型单腔临时人工心脏起搏器，使用的电池为9V碳性电池。

1.3 方法 术者在确定患儿能使用起搏器指征后，于右心室外膜无血管区缝制心内电极，经手术切口附近穿出皮肤，于右心室近心尖区皮肤缝制心外电极，予无菌纱布包裹备用或视病情启用起搏器。导线连接时，心外膜引出者接在起搏器负极上，皮肤引出者接在起搏器正极上，分别连接正、负极后，开启起搏器，观察并记录起搏效果。

2 护理

2.1 心电监护 先心病术后患儿常规入CICU监护。根据患儿年龄及起搏频率，正确设置心电监护的报警范围。通常低限设为该年龄段生理频率的下限，高限为该年龄段生理频率上限的120%～130%。当起搏器工作频率高于生理上限的120%～130%时，报警范围设置需相应提高。掌握心电图的各种波形，出现异常心电图，及时与医生联系并记录，结合临床表现，采取应对措施。设置监护仪时通常选择Ⅱ导联，有利于P波的识别。当心电监护波形识别困难时，可参考同步的有创动脉血压数值或波形——有效的心脏起搏可维持理想的血压及波形。

2.2 起搏器的护理

2.2.1 调试起搏器 护士将调试好的起搏器处于备用状态。起搏方式选择为心室同步、R波抑制型 (VVI方式);起搏频率 (起搏器连续发放脉冲的频率，Rate)120～150次/min开始启用，或者调至术前水平;调节起搏器输出电流 (引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度，Output)为5 mA、灵敏度(起搏器感知P波或R波的能力，Sencitivity)为3～7 mV。

2.2.2 启用起搏器 当医生确认患儿需要使用起搏器时，即协助医生根据病情启用起搏器。启用起搏器的情形不确定。本组13例患儿中，5例为术中启用，8例为术后入ICU、呼吸机支持治疗期间启用。术后启用起搏器的患儿有2例为心跳在数分钟内逐渐停搏的紧急状态下启用。停用起搏器一段时间后再次启用的有2例，1例发生在撤机后清醒状态，另1例发生在呼吸机支持治疗期间。也有多器官功能衰竭、维持心率的情形下启用起搏器的患儿，因未归属本年度病例，故未列入。

2.2.3 掌握起搏器性能，观察使用效果 掌握起搏器性能是保证有效护理的前提。使用起搏器的最终目标是使患儿既能保持足够的心排量，又无明显增加心肌的耗氧量，并维持适宜的循环状态［2］。此时的患儿通常会表现为升压药物的用量减少，血压回升，尿量增加，或者安静、休息状态;心电、有创血压监护波形稳定、有序［3］。但是起搏器在工作过程中，通常会出现以下情况:(1)心律竞争:即自主心率和起搏心率的竞争，提示有自主心率恢复或传导功能恢复的可能。此时，可依据心电波形、心功能及血压等循环状况，协助医生调节起搏频率或敏感度。如果考虑自主心律或传导功能恢复，可逐步以每次调低10～20次的频率调低起搏频率，并密切观察循环状态;反之则需考虑是否提高敏感度，使其达到相对稳定状态。(2)起搏器不能达到有效起搏:随着病情的发展，起搏器的使用效果会发生改变。有起博信号，但其后心电信号时有时无或完全消失，或患儿表现心搏出量不足时，有以下几种可能:电极刺激心外膜，出现局部组织充血水肿，或术后的炎性反应，组织充血水肿，导致起搏阈值升高，起搏器不能达到有效起搏。多发生在心肌创伤大的患儿。可协助医生，通过提高感知敏感度或给予糖皮质激素降低阈值，达到有效起搏。患儿发生了房室传导阻滞;电极固定不良、移位、部分断裂;绝缘层破损。起搏器工作表现正常，患儿表现哭闹不安，眼睑水肿，尿量减少，脉搏与心率一致，但少于起搏器工作频率。本组1例患儿于应用起搏器的48h后发生无效起搏。立即调整起搏器感知敏感度等参数，效果不明显，及时配合药物呋塞米、多巴胺治疗，患儿症状改善。予以限量活动，保持出入平衡，逐渐脱离起搏器及药物治疗后，心率维持在60～68次/min，无临床症状，予出院随访。(3)起搏器功能障碍:起搏信号时有时无或完全消失，可能是起搏器故障，需更换起搏器。患儿心率低于起搏器设定频率3～5次/min，或起搏频率较前减慢10%，心电图显示脉冲宽度增加等现象，考虑为电池耗竭，须及时更换电池。

2.2.4 停用起搏器 当患儿自主心率恢复，或需要观察患儿自主心率情况时，可逐渐以10～20次/min频率的速度递减，直至80次/min(保证患儿心率不会＜80次/min)。当自主心律增加到足以维持循环功能时，可遵医嘱试停起搏器，并按以下顺序进行:(1)将按需频率减慢，保持患儿固有心率，并持续观察24～48h。(2)将电极脱离起搏器但电极仍保留在体内2～4周，因为此时心外膜电极周围已纤维化，拔除时不会对心肌造成太大的损伤。(3)注意插头金属部分必须很好绝缘，观察24h。本组13例患儿使用起搏器时间为4～380h，1例患儿在监护室停用起搏器1d后出现心律缓慢，再次启用，10d后逐步脱离起搏器;1例患儿在监护室停用起搏器2h后即转入病房，2h后患儿表现哭闹不安，面色发灰，口唇轻度紫绀，心脏听诊发现脉搏缓慢且弱。立即重新启用起搏器，0.5h后患儿症状缓解，安静入睡。13例患儿均成功脱离起搏器。

值得提醒的是:调节和使用起搏器时不可忽略电流对患儿的刺激。通常选择患儿不敏感的状态进行调节，如镇静或熟睡;还可通过转移注意力，减轻患儿对刺激的感受，消除恐惧或濒死感。

2.2.5 安全护理 正确使用起搏器，准确记录并核对起搏频率、输出电流及敏感度，动态、持续观察患儿病情变化。使用起搏器安全保护装置，调定好各项参数后固定好防护盖，防止误碰。将起搏器放置在安全、便于观察的地方，术后早期带呼吸机的患儿，可放置在头部左侧、操作几率较少的部位，并固定背面的扣环或者用别针、长胶布等固定于床上，避免各项操作的干扰。避免周围电场及潮湿对起搏器造成的影响，因为临时起搏电极是一个低阻、直接与心内膜接触的通路，微小的电流通过电极即可引起电击或发生心室纤颤。注意起搏器导线、电极和起搏器的连接是否紧密。经常检查起搏器工作状态，放置备用电池于患儿床边以便及时更换。在更换电池或起搏器时，准确、快捷，以免出现意外。更换电池后注明时间。停用或未用的起搏导线应用纱布包裹固定稳妥以防移位。常规备好抢救药品和器材，如阿托品、异丙肾及除颤仪等，以防起搏器失灵时用于心律失常的抢救。

2.3 并发症的防治

2.3.1 感染 应用起搏器期间及拔除起搏电极之后的24h需观察局部有无渗出，以防感染。起搏导线出皮肤处通常按照无菌切口的换药原则消毒并更换敷料。心脏术后早期患儿由于心功能恢复不全，出汗较多，须注意保持敷料干燥。心电监护者定时更换电极部位，防止电极过敏破坏皮肤的完整性，进而引起切口周围的皮肤感染。颈内外静脉或锁骨下静脉穿刺者更是如此。导线的固定亦不可忽略，防止误拽导致皮肤损伤甚至导线脱落等严重后果。本组1例患儿在使用起搏器的过程中局部出现红肿、渗出，考虑给局部感染，及时为予0.5%的碘伏消毒处理，2次/d，2d后红肿消散;继续保持局部清洁干燥，并予无菌敷料覆盖保护，未再发生感染。

2.3.2 起搏器综合征 VVI起搏方式为房室逆序传导起搏，影响静脉血液回流，患儿易因头部瘀血而睡眠不安，食欲不振。因此，当患儿自主心律恢复稳定后，宜尽早脱离起搏器，避免不必要的刺激和负担，同时做好饮食护理和安抚，如少量多餐，多予搂抱和抚摸，为患儿创造适宜的修养环境。

2.4 健康教育 对于带起搏器下床活动的患儿，因其自知、自控能力较差，应加强与家长的协作。使之了解使用起搏器的必要性，妥善保护起搏器，维持起搏器的正常工作，配合治疗、护理，争取获得满意的临床效果。如有起搏器工作异常或患儿有不适表现，如精神不振、哭闹不安、颜面水肿、尿量减少等情况需及时处理，防止无效起搏。

总之，恰当地使用起搏器，严密观察病情变化，维持起搏器的良好工作状态，可有效缓解心律失常给患儿带来的不利影响，促进患儿平稳地渡过术后恢复期。另外，随着医疗技术水平的提高，临时起搏器的使用将愈来愈普及。因此，掌握临时起搏器的护理，有一定的临床意义，值得推广。

1 吴全忠，李韬，周东怀，等.临时人工心脏起搏在先天性心脏病术中及术后的应用［J］.实用儿科临床杂志，2003，7:524.

2 臧妍，郑霄，薛卫斌，等.婴幼儿心脏术后应用临时起搏器的护理 ［J］.现代护理，2007，8:700.

3 鲍家银，高兰，韩涛，等.心脏外科术后心外膜临时起搏器的应用 ［J］.生物医学工程与临床，2004，1:24-25.