关注体外反搏治疗技术创新心血管病康复模式

2009年10月10日，记者从第二十届长城国际心脏学会议上了解到，作为本届长城国际心脏病学会议主席、中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授同中山大学附属第一医院伍贵富教授、杜志民教授以及美国专家John CK Hui教授一起，就进一步合理化应用体外反搏治疗技术展开研讨。专家们对体外反搏治疗或辅助治疗冠心病、心绞痛的价值给予充分肯定，并积极呼吁将其作为冠心病早期干预、提高心血管疾病社区管理及康复治疗水平的重要手段。

1 关于体外反搏治疗技术

据中山大学附属第一医院伍贵富教授介绍，增强型体外反搏 (Enhanced External Counterpulsation，EECP)是一种典型的无创伤性机械辅助循环方法。其作用是采用气动加压系统，在心电图R波触发下对人体下半身血管 (包括动脉和静脉)进行序贯挤压，在心脏舒张期把人体下半身的血液驱返主动脉，在原有收缩期脉搏的基础上产生一个“舒张期增压波”(亦称为反搏波)。因为从下半身反流的血液量很大，这个反搏波比原来心脏收缩所产生的脉搏波还要高大 (与收缩波的比值≥1.2)，从而使器官组织的供血改善，特别是心脏的冠状动脉供血得到显著的增加;与主动脉内球囊反搏治疗 (IABP)不同的是，EECP增加了静脉的回心血流量，在心肌供血改善的同时可以提高心脏输出量，因而改善整体的心脏功能。体外反搏通过驱动血液流动，也提高了血流切应力 (即血流对血管内皮细胞的冲刷力)，促进了血管内皮细胞的功能与结构修复。

伍教授在发言中提到，上个世纪80年代，新兴的血管生物学研究的一系列发现证明，动脉粥样硬化起源于血管内皮细胞的损伤，可以说没有内皮细胞损伤就没有动脉的粥样硬化。要维持内皮细胞的正常形态与功能，必须维持血流的切应力，切应力若在15～55dyn/cm2的水平，内皮细胞形态功能可保持正常，它就具有抗动脉粥样硬化的能力;反之，血流切应力低，内皮细胞形态功能不正常，就容易发生粥样硬化病变。上世纪90年代以来，运动医学的研究已经证实，运动是通过提高血流切应力，促进血管内皮细胞功能，实现血管的保护和修复。

研究发现，体外反搏可以使犬颈动脉血流切应力增加1倍，达到49.62 dyn/cm2的水平。进一步的动物实验发现，体外反搏能减轻动脉粥样硬化猪的腹主动脉内膜损伤，促进冠状动脉前降支损伤内皮细胞的结构与功能修复，维护血管内膜的完整性。同时，体外反搏可被视为不用消耗患者体力的被动运动，其提高血流切应力的力度显然更强得多，对已不适宜于运动的患者或老人，体外反搏可以说是无可代替的保护血管内皮调动内皮细胞修复的最佳自然疗法。

根据体外反搏研究的新理论，新一代的体外反搏装置设计以提高血流切应力为目标，并优选出能获最佳血流切应力的反搏参数，应用于具体的患者，可以获得最大的治疗与血管保健效果。此外，新一代体外反搏装置已备有较完善的预警系统，包括反搏中血压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度的监测，以确保反搏的效果和安全性。当大量临床实践和研究证实体外反搏确有疗效后，我们认为该疗法应该成为冠心病及其他动脉粥样硬化引起的缺血性疾病的一项重要防治措施，为延长人类寿命做出贡献。

2 辅助治疗价值受到关注

据记者在研讨会上了解到的信息，体外反搏是1962年由美国哈佛大学教授Birtwell与Soroff首先研制的，当时设计由液压驱动，称为Cardiassist(1975年生产)。但由于设计方面的不合理，效果不佳而被淘汰。国内中山医科大学辅助循环研究课题组于1972年开始研究反搏原理，1976年研制成功气动式“四肢序贯体外反搏装置”，用于临床取得良好效果。1980年进一步改进，增加臀部气囊，效果更佳，故命名为“增强型体外反搏”(enhanced external counterpulsation，EECP)，并在治疗冠心病中取得显著疗效，曾经推广应用到全国4000多家医疗单位。

中国生产出口的EECP装置1994年获得美国食品与药品管理局 (FDA)批准，进入美国市场并投入临床应用，1999年美国政府医疗保健财政管理局 (HCFA)批准EECP的治疗费用可在Medicare(美国居民65岁以上享受政府资助的医疗保险)报销。

继美国之后，德、日、印尼、英、印度、以色列、沙特阿拉伯等20多个国家亦相继开展了EECP治疗冠心病、心力衰竭等疾病的研究，证明了体外反搏在冠心病、心绞痛患者的确切疗效和对部分轻、中度慢性稳定性心力衰竭患者的有益作用。2002年美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA)正式将该疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南，成为确立EECP临床应用地位的历史性标志。2006年欧洲心脏病学会(ESC)和中华医学会心血管病分会也相继将体外反搏疗法纳入了冠心病心绞痛临床治疗指南，体外反搏技术对于心血管疾病的辅助治疗受到广泛关注。

记者从专家们的讨论中获悉，进入21世纪，随着心血管危险因素的增加，高血压、血脂异常、肥胖和糖尿病的患者成为冠心病的“后备大军”。尽管耗费巨大，针对冠心病的现代血管介入、外科手术和药物保守治疗措施仍只能发挥有限的干预作用。大批心血管疾病患者的康复治疗成为国际心血管病防治领域的重要方向和新挑战。因此，中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授在发言中呼吁，加强疾病的早期防控和康复治疗任务艰巨，刻不容缓，是领跑健康中国的重要环节，体外反搏作为一项安全、有效的成熟技术，应该在心血管疾病的防控领域、特别是基层和社区保健康复领域发挥应有的作用。

三十多年来，EECP的发展经历了曲折发展的历程，随着第一届 (广州，2006年5月)和第二届 (北京，2009年10月)国际体外反搏学术交流大会的相继召开，国内外学者对体外反搏 (EECP)项目的兴趣日渐浓厚，EECP这项具有鲜明中国特色的无创、安全、有效和简便的治疗技术，重新被纳入学术视野而受到应有的重视和关注。2009年6月，在胡大一教授领导的中国老年病学会心脑血管委员会的大力支持下，正式组建了中国体外反搏专业委员会。作为首届体外反搏专委会主任委员的杜志民教授表示，新组建的体外反搏专委会将在凝聚各级专家学者的共识，促进体外反搏技术的推广应用和体外反搏技术发展的规范化等方面，开展积极而卓有成效的工作。

据世界卫生组织 (WHO)的调查报告，到2020年左右，我国和其他发展中国家将会迎来冠心病的“流行”高峰。因此，凝聚各级专家学者共识，加强临床循证医学和体外反搏作用新机制的研究，探索体外反搏治疗的最佳目标人群，让这项传统的具有中国特色的临床治疗和保健康复技术为国内外的广大慢性心血管疾病患者的康复保健服务，构建心血管疾病康复的新模式，是体外反搏技术领域未来发展的重要方向。

3 体外反搏治疗技术的应用研究

“EECP技术发展的早期主要应用于急性心肌梗死和心源性休克患者的循环辅助治疗。临床对照研究发现，在急性心肌梗死发生24h内，及时给予EECP治疗 (持续约5h)，能显著降低住院病死率。进一步对年龄＞46岁的两组患者进行分析，证实其减少住院死亡风险的效益仍然存在。”美国专家John CK Hui教授说。并在他的报告中讲道，1998年1月美国匹兹堡大学研究生院建立了“国际EECP患者登记中心 (IEPR)”，系统开展EECP的临床研究。在IEPR-1研究中，76%患者EECP治疗后心绞痛分级降低至少一个级别，生活质量提高。81%老年患者心绞痛改善持续到治疗后1年。随着年龄增加，治疗过程中心力衰竭加重及皮肤病变有增加趋势。在IEPR研究中，40%受试者患有糖尿病，EECP治疗后72%的糖尿病患者及75%的非糖尿病患者的心绞痛改善至少一个级别，并持续至随访1年时。两组包括死亡、心肌梗死、CABG及PCI的联合终点无显著差别。

另外，在IEPR研究中，15%患者因心绞痛而进行EECP治疗的左室射血分数≤35%。治疗后，72%的患者心绞痛症状明显缓解或消失，患者生活质量显著改善，心绞痛和生活质量改善持续至治疗后2年。因此，稳定的II-III级缺血性心肌病心力衰竭患者，在接受适宜的药物治疗基础上，应考虑EECP治疗，有明确的失代偿容量负荷增加的患者需在病情稳定后再开始EECP治疗。

由于心血管病变发展到晚期心力衰竭阶段，单纯药物治疗的效果很难显现，临床医师可能束手无策。事实上，EECP作为无创伤性的辅助循环装置，具有安全有效、操作简便和费用低廉的优点，开始逐渐在冠心病、稳定型心绞痛患者的治疗中发挥重要的辅助治疗作用。基于EECP疗法的血流动力学特征和优势，国内外的专家学者也在积极探索其应用于心功能不全患者治疗的可能性。根据PEECH研究 (Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart failure)对EECP治疗充血性心力衰竭疗效的前瞻性评价结果，证明6个月时运动能力比基础值提高1min的患者比例EECP组高于药物组 (35.1%vs 25.0%，P=0.008)，EECP组NYHA心功能级别的改善率也明显高与对照组 (31.3%vs 14.3%，P＜0.01)。接受EECP治疗者的生活质量显著改善。因此，EECP也可望在轻、中度心力衰竭的长期治疗中发挥有益的作用。

此外，在冠心病、心绞痛的治疗方面，担任我国“九·五科技攻关”项目“体外反搏对冠心病、心绞痛治疗效果研究 (RECC研究)”课题负责人的马虹教授也指出，冠心病患者给予标准药物治疗的同时应用体外反搏治疗，确实能明显改善随访3个月与6个月的心绞痛症状，并可显著降低远期冠心病死亡、非致死性心梗、脑卒中发生的联合终点。

与会的专家指出，从作用机制方面看，体外反搏提高舒张压，增加冠状动脉内血流灌注，改善心肌缺血等作用已经在基础和临床研究中获得充分的论证，并被广泛应用于冠心病、心绞痛患者的治疗或辅助治疗。此外，体外反搏治疗加速了血液流动，提高了作用于血管内皮细胞切应力，可逆转血管内皮功能障碍，抑制动脉粥样硬化的发生和进展，可能成为未来体外反搏治疗的新靶点和应用新方向。