严重Pilon骨折手术治疗

邱 斌，曹建民，周春芳，彭成忠，赵翠选

（湖南师范大学附属湘东医院，湖南 醴陵 412200）

随着工业和交通运输业的迅猛发展，高能量损伤逐渐增多，胫腓骨骨折的发生率占全身各部位之首，同时伴随较严重的软组织损伤。2002年1月～ 2006年12月，本院的软组织严重胫腓骨骨折800余例，其中Pilon骨折232例，Rüedi-Allgower分型III型42例，本文对Rüedi-Allgower III型严重Pilon骨折临床资料进行总结，为该类骨折的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男32例，女10例；年龄15～62岁，平均37.5岁，致伤原因为高处坠落伤30例，交通伤1例，其它伤2例。开放性骨折28例，闭合性损伤20例。5例合并颅骨损伤要开颅手术，合并腹腔脏器损伤6例，合并脊柱损伤6例，合并其它四肢骨折18例。手术治疗时间为伤后4h～17d，平均6.4d。按Rüedi-Allgower分型III型[1]，即胫骨远端粉碎性压缩性骨折。

1.2 手术时机和方法

本组根据骨折类型与软组织损伤程度，分别采用三叶草钢板、1/3管形钢板、胫骨远端解剖钢板、克氏针、螺丝钉、超关节外固定架几种固定材料固定。不同材料应用的指征：①胫骨三叶草钢板或远端解剖钢板+腓骨1/3管形钢板内固定：用于周围组织损伤轻，胫骨远端粉碎性骨折和腓骨下端粉碎性骨折，有或无内踝骨折。手术方法：先取外侧纵行切口将腓骨骨折解剖复位，1/3管形板固定。取胫骨踝前纵切口，沿胫骨嵴外侧缘向上至骨折上方约6cm处为止。上段稍转向内侧。切开时注意两点：①不做皮下分离；②纵行切口沿胫前肌腱鞘的内侧缘，尽量保全胫前肌腱鞘。分离胫骨骨折端，先将胫骨关节面复位，以克氏针临时固定，将骨折变成踝上骨折，再将胫骨远端复位，三叶草钢板固定。③胫骨三叶草钢板+腓骨克氏针固定，适应证和方法与上面相同，当腓骨为横行或短斜行时采用克氏针内固定。④腓骨克氏针或1/3管形板+胫管外固定支架固定或螺丝钉内固定：主要用于胫骨远端极度粉碎且软组织损伤严重的病例。先根据骨折类型分别采用克氏针或者1/3管形板固定腓骨，然后采用过踝关节外固定支架固定胫骨远端，最后用C型臂X线机透视检查踝关节解剖位置，取踝关节前方纵行小切口，将胫骨关节面复位，用或不用螺丝钉固定。⑤多枚克氏针固定：主要适用于经济困难的患者，手术要点是先将腓骨切开复位，克氏针内固定，对于腓骨粉碎性骨折或斜行骨折患者，加用可吸收线或丝线捆扎固定。胫骨远端复位后，先经皮或做小切口在胫骨关节面上方从内向横行打入1-2枚克氏针，并将克氏针贯穿腓骨远端以固定胫腓联合，再用克氏针多向交叉固定胫骨下段。

除开放性损伤急诊手术外，闭合性损伤入院的均采用跟骨牵引，抬高患肢并应用止血、脱水等药物治疗，待肿胀消退后手术。术后处理：①术后不用外固定，尽早活动踝关节；②4周后打开踝关节活动旋扭进行主动和被动活动；③石膏固定，根据骨折愈合情况尽早拆除石膏托进行非负重活动。关节负重时间根据骨折愈合情况决定。

2 结果

本组患者均获得7-36个月（平均18.4个月）随访。骨愈合时间12-36周，平均13.4周。根据Teeny等[2]踝关节功能评分系统，从疼痛、行走、踝关节活动度及软组织肿胀等方面进行功能评分，本组优9例，良21例，可5例，差7例，优良率71%。

本组术后3例出现皮肤坏死，均为开放性损伤，经局部皮瓣转移+植皮治疗。2例出现骨延迟愈合经植骨治愈。1例过早负重，出现骨折端畸形愈合、内固定弯曲，经手术矫正畸形，重新内固定+植骨治疗痊愈。

3 讨论

Pilon骨折是涉及踝关节面的胫骨远端骨折。III型骨折是踝关节受到严重破坏同时伴有不同程度的软组织损伤，严重软组织伤占多数。该型骨折难以通过牵引或手法复位达到解剖或功能对位，踝关节功能复位就是解剖复位，因此采取手术干预是必须的。尽管我们在随访中发现，X线片所示的骨性改变与临床症状有不相称之处，即X线片所示的骨性关节炎，但临床并无骨性关节炎疼痛、活动受限的症状，这可能跟我们随访时间不够有关。踝关节骨性关系严重失常，若不予纠正，则不可能获得良好的关节功能。治疗Pilon骨折的手术方法有很多种，但是不管采取何种方法，遵循的原则是一致的：①恢复胫腓骨特别是胫骨的负重力线，②恢复胫骨关节面的解剖结构，③恢复下胫联合的解剖关系，④尽量达到坚强、稳定的固定[3]。

在胫骨远端复位过程中，经常容易出现胫骨关节面的内翻或外翻。腓骨的解剖复位可以防止外翻，不管多么严重的Pilon骨折，下胫腓前后韧带都或多或少和胫骨远端附丽处的骨块有联系，有的骨块随腓骨远端经过下胫排韧带有联系而移位，将腓骨解剖复位恢复排骨的长度，为下胫腓联合正常解剖复位，距骨就能达到矢状面上的复位。这也为胫骨踝关节复位过程中，将关节面骨块以距骨上关节面为模板进行复位，再将内踝上方的骨折端或骨折块复位，使内踝侧达到正常的解剖高度。这样可有效地避免踝关节内、外翻。下胫腓联合在踝关节的侧方稳定中起重要作用，有资料显示距骨侧方移位1mm，胫距关节负重面积减少42%[4]。因此，在Pilon骨折复位过程中要注意恢复下胫腓联合的正常解剖关系。我们采用的方法是应用拉力螺丝钉或克氏针固定下胫腓联合。

外固定支架，特别是过关节可动外固定支架的出现为粉碎性Pilon骨折伴有严重软组织损伤患者的治疗或者说恢复良好关节功能提供了可能[5]。严重粉碎性骨折要做到解剖复位是困难的，达到坚强固定更加困难，切开复位后感染、骨不连的发生率明显增高。应用外固定支架在电视透视下对移位明显、翻转、塌陷、嵌入的骨折块，特别是带有关节面的骨折块进行撬拔复位，通过小切口或辅以简单内固定。尽量恢复踝关节正常解剖关系，术后4周左右踝关节功能锻炼。随访结果表明，应用外固定支架治疗的病例，尽管踝关节骨关系恢复得没有切开复位满意，但踝关节功能恢复比较好。值得指出的是外固定支架存在针孔易感染的缺点。

多枚克氏针固定治疗pilon骨折有较多报道，也取得良好的疗效[6]。本组12例应用此方法治疗取得了良好的疗效。克氏针内固定有经济，方便的优点，且几乎不占用肢体的体积空间，减轻了术后软组织反应。提高坚强稳定程度的技巧是增加克氏针用量尽量采用多根交叉固定[7]。欠稳定里可辅以细钢丝，可吸收线进行张力带固定，以提高稳定性。因克氏针难以达到坚强固定，术后都需要辅以石膏外固定。

关节周围软组织损伤的修复在关节功能恢复及骨愈合过和中起重要作用。在手术过程中尽量减少骨软组织的剥离，尽量采用不切开或小切口解决的方式。本组对腓骨下段横行或短斜骨折的病例采用克氏针内固定就是从减少软组织损伤和节约费用两个方面考虑的，从随访的结果看，与1/3管形板固定者比较无明显差异。在取胫前肌腱鞘的内侧切开，保持胫前肌腱鞘的完整性，这在缝合切口修复踝前伸肌支持带时相当重要。术后软组织肿胀所造成周边皮肤的血运，发生切口周边皮肤坏死、脂肪液化等并发症的几率增大。

手术时机Pilon骨折治疗中也是一个重要的环节。III型Pilon骨折踝关节周围软组织损伤是必然的，且较严重或很严重。伤后出现严重的软组织肿胀也是必然的，开放性损伤在清创的同时对骨折进行处理，除特殊情况外尽量不要采用II期处理骨折。闭合性骨折采用跟骨折牵引、抬高患肢及药物治疗。闭合基本消退后再行骨折切开复位固定。牵引的优点是张力性水疱或血疱的发生率低，即使发生水疱也有利于观察和处理。对于肿胀消退不明显就急于手术带来的结果是术后软组织反应严重，切口边缘皮肤坏死和术后感染的发生率增高[8]。本组需植皮和皮瓣转移的病例均为开放性损伤。闭合性骨折除4例患者出现切口边缘皮肤坏死外，其余患者切口均1期愈合。

[1]Rüedi TP，Allgower M.The operative treatment intra-articular fracture of the lower end of the tibia[J].Chin Orthop Relat Res,1979,(138):105-110.

[2]TeenySM,wissDA.Openreductionandinternalfixationoftibialplatfondfratfomdfractures:variablescontributingtopoorresultsandcomplications[J].ClinOrthop,1993,(292):108-117.

[3]陆军，陈辉，李永刚，等.延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J]。中华骨科杂志，2004，24（1）:40-43。

[4]陆晨照[J]，主编.踝关节损伤的诊断和治疗[M].上海：上海科学技术文献出版社，2000.29-31.

[5]Bone L,Stegemann P,MeNamara K,Seibel R.External fixa-tion of severely comminuted and open tibial Pilon fractures.Clin Orthop Relat Res,1993,(292):101-107.

[6]黄继锋，黄卫兵，夏平光，等.Pilon骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（4）：468-469.

[7]鲍亚星，杨顺元，王纪湘.多枚克氏针多方位交叉内固定治疗胫腓骨远端粉碎性开放性骨折 [J].实用骨科杂志，2001，7（1）：58-59.

[8]MastJW,Spiegel PG,Pappas JN.Fractures of the tibial Pilon[J].Clin Orthop Relat Res,1988,(230):68-82.