覆膜支架腔内隔绝治疗Stanford B型主动脉夹层的临床观察

王 静 ,颜 琼,罗 萍

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是各种原因造成的主动脉壁弹力纤维变性,主动脉扩张和内膜撕裂形成双层管腔的一种疾病[1]。病因有高血压、动脉粥样硬化、马凡综合征等,危害性大、进展迅速且病死率极高,近年来国内外广泛开展主动脉夹层介入治疗,经皮覆膜血管支架置入技术的发展为AD的治疗开辟了一条微创而有效的治疗途径[2]。我院2001年3月—2009年12月经数字减影血管造影(DSA)进一步确诊并行经皮覆膜支架腔内隔绝术(endovascular graft exclusion,EVGE)治疗Stanford B型AD 22例,取得了良好的疗效。现将护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男19例,女3例;年龄34岁～63岁,平均年龄50.2岁,所有病人入院时血压波动在(150～205)/(100～120)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),马方综合征1例,伴有糖尿病4例,伴有冠心病2例。15例病人首发症状为突发性、持续性胸背部剧烈疼痛,其中2例伴有腹痛,急性发作期伴有短暂晕厥2例,伴有大汗淋漓4例,均经CTA、彩色多普勒或M RI检查并确诊为Stanford B型,急性期18例,慢性期4例。高血压病人应用微量泵静脉泵入硝普钠和口服美托洛尔控制血压和心率,维持收缩压在 100 mmHg～120 mmHg,心率 60/min～75/min。均为直径大于4 cm夹层已经或接近破裂或有并发症的急性期及直径大于5 cm的慢性期Stanford B型AD且有内膜破裂口距左锁骨下动脉开口1.5 cm以上者。

1.2 手术方法 均在DSA下行血管腔内修复术(EVR)手术,除1例局部麻醉外,其余均采用气管插管全身麻醉。病人取仰卧位,常规左上肢、会阴及双侧腹股沟消毒铺无菌巾,穿刺左侧桡动脉置入导管鞘,插入5F猪尾巴黄金标记导管于主动脉弓内,测量左锁骨下动脉开口和夹层内膜破裂口之间的距离,确定合适口径和长度的覆膜支架,选择相应输送系统进入股动脉,沿导丝将覆膜支架输送系统送入降主动脉,使收缩压保持在80 mm-Hg～90 mmHg,释放覆膜支架,近端尽量固定于左锁骨下动脉开口以远的正常胸主动脉(有2例部分遮盖左锁骨下动脉开口),覆膜支架覆盖应超过病变10 mm,防止内漏发生,远端固定于病变以下主动脉。放置后再行主动脉造影以判断封堵效果和其他破裂口的存在,手术成功退出输送系统,检查血管吻合口有无出血及同侧足背动脉搏动良好后分层缝合切口。本组20例病人植入1枚血管支架,2例植入2枚覆膜支架。

1.3 结果 手术时间80 min～150 min,覆膜支架植入后即刻造影,所有病人降主动脉的撕裂口均封堵满意。本组2例内漏反流微量,5例病人存在腹主动脉及其远端的撕裂口,其中2例因破口直径1 cm,血流较大,增加另一覆膜支架封堵获得成功,其余腹主动脉裂口未处理。所有病人于术后20 min～75 min内拔除气管插管,术后观察8 h～12 h生命体征稳定,次日可下床活动,无发热,无心、脑血管事件发生和肝、肾功能异常及手术相关并发症。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 病人准备 常规腹股沟区皮肤备皮、备血,术前6 h禁食,4 h禁饮,吗啡15 mg、地西泮 10 mg肌肉注射,留置导尿管。

2.1.2 特殊器械、物品准备 血管阻断钳、动脉拉钩、血管奔开器、电刀、5-0无损伤血管缝合线、呼吸机、麻醉机、覆膜血管支架等输送装置。吸引器、高压注射器、心血管造影机、有创动脉血压监测系统、覆膜血管支架等输送装置。

2.2 生命体征观察 术后未清醒的病人去枕平卧、头偏向一侧。持续氧气吸入,严密监测病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、尿量、腹部症状及下肢血液供应情况等,15 min～30 min巡回并记录1次,并继续用硝普钠微量泵入,控制收缩压在100 mmHg～120 mmHg、心率70/min～80/min,根据血压情况逐渐减少静脉用药剂量,改为口服降压药。覆膜支架的置入过程风险很高,血管内膜在急性期(2周以内)非常脆弱,单纯导丝的放置就有可能产生新的撕裂或夹层破裂[3]。本组中无急性夹层破裂发生,但严密的生命体征监测是非常重要的。如怀疑有破裂应立即准备开胸手术治疗。

2.3 疼痛观察及护理 由于覆膜支架置入及球囊扩张,使支架与血管壁紧密贴附,术后病人有不同程度的腹胀、腹部钝痛,在排除急腹症的情况下,根据病人的具体情况及时准确应用止痛药物。本组病人均不同程度地口服或肌肉注射止痛药物,护士应密切观察疼痛的部位、性质、程度。

2.4 股动脉切口部位的护理 由于术中股动脉切开,术后3 d开始换药,隔日换药1次,严格执行无菌操作,给予相应的抗生素预防感染。7 d拆线,保持切口敷料干燥无渗血,注意观察患肢皮肤温度、颜色及有无肿胀,指导病人咳嗽或排便时用手按压切口处以防渗血。术后卧床24 h,避免穿刺部位出血、动脉夹层破裂及支架移位。

2.5 预防肢体活动障碍及血栓形成 由于支架可造成血管内膜受损有血栓形成的倾向,术后常规抗凝治疗,须注意观察下肢动脉搏动、血运等情况。指导病人对未行穿刺的肢体实施全关节活动锻炼,而穿刺侧肢体伸直6 h～8 h后床上轻微活动,避免肺栓塞的发生。

2.6 腔内隔绝术并发症的防治 内漏是腔内隔绝术较严重的并发症,内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液反流入瘤腔的现象,可以导致AD继续增大甚至破裂[4]。防止内漏发生主要在于对夹层口的准确判断和定位,大部分轻微内漏可自行栓塞闭合。本组2例内漏反流微量,术后1月复查内漏消失。

2.7 健康指导 向病人说明坚持按医嘱服药、定期测量血压的重要性,并维持血压在一定范围内。有胸痛、腹痛或腰痛等情况时随时就诊。术后卧床1周,逐渐进行轻微的活动,饮食宜清淡,控制高胆固醇、高糖及含钠高的食物摄入量,保持大便通畅,日常生活、工作中注意劳逸结合,于术后3个月、6个月、1年门诊各复查1次。

3 讨论

经皮覆膜血管支架置入技术的发展须联合各相关专业专家,在一个结合多种影像学设备的导管室完成诊断、治疗的所谓“一站式”手术,主要原理是将人工血管经远端浅表动脉导入,利用支架的弹性扩张力将人工血管固定于病变两端的正常动脉壁,通过封闭夹层裂口而使高速、高压的动脉血流与扩张薄弱的动脉瘤壁隔绝,达到预防或治疗夹层破裂的目的。手术操作简单、创伤小、时间短、术后恢复快、并发症较少。但由于国内开展这项手术较晚,围术期的护理经验相对缺乏。Eggebrecht等[5]认为,病人的术前一般情况与合并症是影响预后的主要因素,因此术前对临床病例要进行系统筛选,准确把握适应证。我们通过严密的临床观察发现:病人术后血压得到较好的控制,胸痛缓解,主动脉真腔扩大、假腔缩小、远端供血明显改善,2例微量内漏反流者术后1月复查内漏消失。

[1]宋锦文,李彦豪,陈勇,等.DSA下经皮覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床应用[J].临床放射学杂志,2008,27(4):522-524.

[2]黄连军,孙立忠,朱俊明,等.覆膜血管内支架置入治疗胸主动脉夹层[J].中华心血管病杂志,2004,32(2):141-143.

[3]Kato N,Shimono T,Hirano T,et al.Midtem results of stent-graft repair of aortic dissection with descending tear:T he complicationspecific approach[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124:306-312.

[4]景在平,吴庆华,王仁华,等.主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南(初稿)[J].中国实用外科杂志,2004,24(3):129-133.

[5]Eggebrecht H,Herold U,kuhnt O,et al Endovascular stent-graft repair of aortic dissection:Deteminants of post-interventional outcome[J].Eur Heart J,2005,26(5):489-497.