胆道镜在肝内外胆管结石术后的临床应用

任潇毅 牛跃平 杜绍先

郑州大学第二附属医院普外科 郑州 450014

胆道结石术后残留结石发生率高，是胆道外科的一个难题。1965年，Shore发明了纤维胆道镜。由于镜身纤细柔软，视野清晰度高，能在术中术后应用，有效地降低了残石发生率，推动了胆道外科的发展。现对我科2007-06～2009-08的69例术后应用胆道镜取石的病例分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组69例，男27例，女 42例，年龄 21～78岁，平均47岁。共取石113例次，最多一例取石5次。均为术后放置 “T”管患者。手术方式包括胆总管切开取石或胆肠Roux-en-y吻合或合并肝部分切除、“T”管引流术。

1.2 方法 使用日产PENTEX纤维胆道镜及相应的取石网篮、碎石钳、活检钳等器械，治疗于“T”管引流后 6～8周开始。取石前30min肌注654-2针10mg，常规上腹部皮肤消毒，铺无菌巾，拔除“T”管后，用浸有2%利多卡因的棉签置于痿管外口2min。经痿管放入胆道镜，观察痿管情况，然后先探查胆总管下段及十二指肠乳头，并处理其中残余结石。再顺序检查左右肝胆管及其分支，遵循“彗星征”规律，仔细检查肝内胆管，发现狭窄胆管用胆道镜或取石器械扩张后取出结石。较大及嵌顿结石，可先碎石后再分别取出。对多发小结石或泥沙样结石，可用吸引器吸出或冲洗后快速出镜，用冲洗液自痿管冲出。每次治疗时间1.5～2h，取石后沿原痿管重新置入短臂“T”管至胆道内，并能看到引流出棕色液体，妥善固定，开放引流。如结石取净夹管3d后无发热，无右上腹疼，无黄疸即可拔管。如未取净间隔7～10d后再次取石直至取净。

2 结果

全组69例，取石成功66例，占95%。其中一次性取净结石51例，占73%。最多次数为5次取净结石，失败3例，1例为“T”管放置太过狭长和弯曲，1例为结石过硬过多，患者无法耐受取石压力，1例为未查到结石隐藏部位。无死亡病例，无严重并发症，出现并发症患者9例，占总病例13%。其中发热3例，引流管脱落2例，出血3例，腹泻1例。

3 讨论

胆管结石术后残留一直困扰着胆道外科医生，尽管近年来手术方式不断改进，如肝部分切除术，胆管成型-胆肠吻合术等，使结石残留率有明显下降，但术后结石残留率仍达30.36%［1］。以往对肝内胆管残余结石大多数予以再次手术，而再手术不仅技术有困难，且病死率较高。纤维胆道镜具有直视和可弯曲并可配合器械操作的特点［2］，可以从“T”管的痿管放入胆道内，通过它可以直接看清胆道内的病变和结石，放入取石网，活检钳，冲洗管等器械，对诊断和治疗胆道疾病有很大的帮助。本组术后结石取净率为95%，与文献报道的82%～99%［3］相一致，效果满意。

胆道镜术后取石治疗一般在术后6～8周开始，每次治疗时间1.5～2h，间隔7～10d。术前可给予654-2针，使胆管十二指肠乳头肌松弛。胆道镜取石应采取由易到难，由小到大的操作原则。既先将容易取出的结石、小的结石取出，然后再处理嵌顿结石和大结石［4］。对于肝内胆管结石，存在结石的胆管分支开口多有絮状物漂浮，即“彗星征”［5］，除去分支开口处的絮状物，可以显露结石。如果胆管开口有狭窄，纤维胆道镜无法直接进入，可以伸入取石网篮直接松动或套住结石。肝内胆管狭窄多为良性膜状狭窄，可以用取石网进行扩张后将胆道镜头顶入扩张段取石。对于＞1.0cm的结石，取石网难以从结石侧方通过并张开，可以夹碎后分次取出。切忌将结石强行拉出，以免造成胆管黏膜损伤或窦管撕裂，引起出血、胆漏或其他严重并发症。对肝内胆管细小结石及漂浮的絮状物，取石网难以将其套取，可采用生理盐水胆管内快速冲洗，使其直接进入十二指肠或顺窦道引出。对一些泥沙样结石患者，一次不能完全取净，需分2次或多次取出，或配合一些中草药排石治疗。取石过程中要有耐心，细致探查。掌握取石技巧，配合多种方法的应用。

胆道镜取石也受各种因素的影响，如“T”管放置情况、结石大小部位、胆管狭窄情况等，都是取石成功的关键［6］。同时胆道镜取石仍有一定风险，要求操作者必须具有一定的技巧和丰富的经验。本组出现并发症9例，经积极处理后好转。分析如下：（1）发热：主要为胆管内感染，原因是取石术中水压过高，感染逆行扩散所致。一般经引流后能自行消退，若体温在38.5℃以上，需适当配合抗生素治疗。为避免感染，取石时应注意：严格无菌操作，胆道有感染者暂缓取石；术后保持引流通畅。（2）引流管脱落：是由于“T”管固定不牢固或患者无意间拉拽引起。重新置管成功与否关键取决于脱出时间［7］。原则上重新置入为佳，但不能勉强。重新置管方法有：直接送回；换细管置入；导丝引导置管；扩张子扩张置管。（3）出血：出血多为胆管黏膜损伤或窦管壁损伤，一般量较少，多可自行停止。应用碎石钳、活检钳或取大块结石时，注意避免撕裂胆管或窦管壁。出血后可用双氧水冲洗止血，效果较好。（4）腹泻：多与术中冲洗液过多进入肠道、温度过低有关，尤其是行胆肠吻合术的患者易出现。避免的方法是控制冲洗液的温度和数量。

尽管胆道镜仍不能完全解决结石残留的问题，但其疗效确切，治愈率高，安全简单，并发症少，可重复进行的优点使其有广阔的发展前景。随着胆道镜的普及应用，定能进一步提高胆道疾病的诊断和治疗水平。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家泗外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1 285.

［2］ Yoshida J，Chijiirwa K，Shimizu S，etal.Hepatolithiasis：outcome of cholangiospic lithotomy and dilation of bileduct tric ture［J］.Surgery，2004，23（4）：412-426.

［3］陈炯，谷新珠.肝内胆管残余结石的纤维胆道镜治疗［J］.普外临床，1993，8（3）：174-175.

［4］贺亚东，金肖丹，宋洪亮.纤维胆道镜307例取石体会［J］.肝胆外科杂志，2003，11（3）：203.

［5］张宝善.术后肝胆管残石的胆道镜治疗［J］.临床外科杂志，2005，13（7）：406-407.

［6］刘金刚，余云.胆道术后残余结石及再生结石的内镜治疗［J］.中国实用外科杂志，2004，24（2）：97.

［7］ Gharaibeh KI，Heiss HA.Biliary leakage following T-tube removal［J］.Intsurg，2000，85（1）：57-63.

（收稿 2009-12-18）