显露喉返神经在甲状腺手术中的临床作用

林在香 刘培峰

福建平潭县医院普通外科 平潭 350400

喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的一种并发症，发生率0.3%～9.4%，通常为2%～3%［1］。单侧损伤会引起声音嘶哑，双侧损伤会出现严重呼吸困难及窒息。喉返神经损伤可由手术后水肿或血肿压迫引起，但通常是手术时切断、钳夹、缝扎等机械性损伤引起。我院自2004-01～2009-01共收治528例甲状腺手术患者，其中202例显露了喉返神经，明显降低了临床上喉返神经的损伤率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者均因甲状腺肿物行手术治疗，按术中是否显露喉返神经（RLN）分为 2组：（1）显露 RLN 组：202例，男64例，女138例；年龄18～72岁，中位年龄45.6岁。其中甲状腺腺瘤51例，结节性甲状腺肿96例，甲状腺癌36例，原发性甲状腺机能亢进8例，桥本氏甲状腺炎11例；初次手术196例，第2次手术6例。（2）未显露PLN组：326例，男82例，女244例；年龄16～68岁，中位年龄42.8岁。其中甲状腺腺瘤112例，结节性甲状腺肿188例，甲状癌12例，原发性甲状腺功能亢进6例，桥本氏甲状腺炎8例。初次手术324例，第2次手术2例。

1.2 手术方法 术中均在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行分离甲状腺，紧贴甲状腺固有被膜操作。解剖组，先紧贴甲状腺腺体切断结扎甲状腺悬韧带及甲状腺上动、静脉；游离甲状腺外侧缘，紧贴甲状腺结扎和切断甲状腺中静脉、下静脉；将下极和侧叶向内、向上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，在下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现白色线状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经。非解剖组则采用“囊内切除术”，良性疾病切除甲状腺时尽量保留腺体背面部分的完整；在施行甲状腺全切除时，要尽量保留腺体背面的包膜。

2 结果

显露RLN组共行甲状腺手术202例次，喉返神经暂时性损伤2例，无永久性损伤，总损失率为（0.99%）；未显露RLN组共行甲状腺手术326例次，喉返神经暂时性损伤8例，永久性损伤1例，总损失率为（2.76%）。显露喉返神经组中RLN损伤发生率 （0.99%）明显低于未显露喉返神经组（2.76%），（P＜0.01）。

3 讨论

甲状腺手术中是否常规显露喉返神经一直存在争议。武林枫等通过2148例甲状腺切除术进行的前瞻性研究，提出拟行甲状腺次全切除术的体积不大的甲状腺，可不必显露喉返神经，而对于拟行甲状腺全切除术、体积较大的甲状腺次全切除术显露喉返神经可以避免其损伤，应该常规显露喉返神经。显然，主张显露方并非是主张所有甲状腺手术均要显露喉返神经，而是要根据患者病情及术中探查情况而决定是否显露喉返神经，笔者对此亦有深刻的体会：对于肿瘤生长在甲状腺背面或在甲状腺中、上极位于喉返神经入喉处，甲状腺疾病二次手术者，甲状腺癌和需行甲状腺叶全切除术患者，这些手术常常须显露喉返神经，在直视下进行操作并加以保护喉返神经，以降低喉返神经损伤率；而对于行甲状腺部分或次全切除及甲状腺肿物单纯摘除的甲状腺手术，一般不需显露喉返神经［1］。

左、右喉返神经从迷走神经发出后分别绕主动脉弓和右侧锁骨下动脉下方上行，在甲状腺下动脉之前、之后和分支之间走行，于甲状软骨下角前下方人喉。极少部分喉返神经可出现变异，有0.2%～0.4%的喉返神经从迷走神经颈干分出，直接于甲状软骨平面接近甲状腺上血管处入喉部或绕过甲状腺下动脉上行入喉。喉返神经常见的损伤部位是在甲状软骨下角与喉返神经跨过甲状腺下动脉之间的平面，特别是在其行程的上1/3，甲状软骨下角的前方、下咽缩肌下方的喉返神经入喉平面。有关喉返神经的解剖径路，笔者认为有以下几种方法：（1）因喉返神经与甲状腺下动脉的关系比较密切，故可先识别甲状腺下动脉，再根据甲状腺下动脉来寻找喉返神经。（2）以甲状软骨下角为标志寻找喉返神经入喉处，但喉返神经可有多个入喉点，环甲关节前方、后方或下方。目前以甲状软骨下角为标志寻找到的仅是喉返神经前支和极少数后支，而忽略了大部分后支，这或许是结扎甲状腺下动脉时损伤喉返神经和（或）其分支的又一因素。（3）甲状腺下极下方、气管侧壁与颈总动脉间的气管食管沟内寻找喉返神经，神经走行于颈总动脉平面，轻柔分离其浅层脂肪组织，即可找到纵行的白色喉返神经。（4）从甲状腺外侧叶中段气管食管沟处仔细解剖找到喉返神经后，沿着其走行向上解离至喉返神经入喉处，向下解离至甲状腺下动脉处、靠内侧结扎甲状腺下动脉总干。笔者认为上述第一种方法比较简单、可靠、实用，而第三种方法更较适合于甲状腺癌需行中央区清扫患者。解剖喉返神经时动作应轻柔、细致，解剖层次清楚，当看到喉返神经时尽量不碰到神经，并沿神经长轴分离，注意保护喉返神经的细小营养血管。

本文显露组中暂时性喉返神经损伤2例，无永久性神经损伤，喉返神经损伤率达0.99%。1例属出血钳夹伤，1例在喉返神经走行路线附近使用电刀灼伤，均在术后3～6个月内恢复功能。未显露组中喉返神经损伤率达2.76%，且出现永久性神经损伤1例。所以甲状腺手术中有选择地显露喉返神经，可明显减少喉返神经损伤的发生率。从事甲状腺外科医生应当熟练掌握甲状腺手术中显露喉返神经技术，为术中预防喉返神经损伤提供安全可靠的保障。

［1］武正炎.甲状腺功能亢进［M］.南京：江苏科学技术出版社，1988：20-21.

（收稿 2009-12-06）