胃癌侵及胰头、十二指肠的根治性手术治疗

沈正卫

江苏张家港市广和中西医结合医院外科 张家港 215633

目前我国胃癌患者有16.9%～22.3%的病人确诊时癌肿已侵犯邻近脏器，直接影响到胃癌的根治效果。进展期胃癌一旦侵犯胰腺，现主张对有条件患者行根治性联合胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy，PD）。但联合PD 手术操作复杂，并发症多，难于把握适应证，在大多基层医院难于开展。现回顾我们对2000年以来6例胃窦癌侵及胰头、十二指肠病人施行胃癌根治术及胰头十二指肠切除术的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人6例，男5例，女 1例；年龄33～57岁，平均44.5岁。原发疾病均为胃窦癌，术前均经纤维胃镜检查及病理活检确诊，一般情况好，肝胆等脏器无明显转移。6例病人中胃窦癌仅侵及胰头部者4例，侵及胰头和十二指肠者1例，仅侵及十二指肠球部者1例。

1.2 手术方法及术后处理 全组病人均行胃癌根治术及胰头十二指肠切除术。根据胃癌常规根治术要求，彻底清除所属区域肿大的1、2站淋巴结；按经典的胰十二指肠切除方法，切除胰头和十二指肠，采用Child法重建消化道，胰、空肠二层套入式吻合［1］。胰管内放置内支架导管引人近端空肠，胆肠吻合口置“T”管引出体外。术后病理检查有超过2个淋巴结转移者于术后1月左右开始化疗，应用草酸铂、亚叶酸钙、5-FU方案，1次/21d，共6次。

1.3 术后病理 胰腺实质受侵犯者5例，另1例胰腺未明显受侵；无淋巴结转移1例，转移到第1站淋巴结3例，转移到第2站淋巴结2例。腺癌3例，低分化腺癌2例，黏液腺癌1例。

2 结果

本组无手术并发症发生，无手术死亡。术后半年随访，6例病人均存活。术后1年随访，生存5例，死亡1例，死于肺转移。术后2年随访，生存4例，最长1例生存已达6年。

3 讨论

彭淑牖总结胃癌侵犯胰十二指肠区的途径有： （1）远端胃后壁癌穿透浆膜，直接侵入胰头。（2）胃癌通过腹膜返折处侵及胰腺浆膜下。（3）胃远端癌侵及十二指肠，再由肠壁侵及胰腺。（4）先发生胰头周围淋巴结转移，再侵入胰头十二指肠［2］。通常对侵犯临近脏器的进展期胃癌根治性切除均要求“整大块”切除，而视局部切削为根治性切除禁忌。

近年来，由于手术技术的提高，使进展期胃癌的手术根治率大大提高。但对于胃窦癌侵及胰头和十二指肠者，既往多放弃根治手术而行姑息性手术，预后不良。Okajama等［3］对77例有邻近脏器受侵（包括胰腺受侵）的进展期胃癌患者行联合脏器切除术41例，非联合脏器切除36例，结果前者5年生存率为27.9%，后者为0。何裕隆报道［4］胃窦部癌向胰头或十二指肠浸润者27例，行胃癌根治及胰十二指肠切除术，发现行根治性胰十二指肠切除，术后5年生存率为72%；而非胰十二指肠切除组在2年内全部死亡。自2000年以来，我院普外科对6例胃窦癌侵及胰头和十二指肠的病人施行了胃癌根治术及胰十二指肠切除术，均达到了预期的治疗效果。

随着现代手术技术的进步，麻醉、监护、营养支持及抗生素应用的不断改进和完善，胰酶抑制剂的应用，胰十二指肠切除术病死率己从早年的30%左右，降至现在的5%以下。连续无死亡的手术例数己达上百例。过去被视为危险极大的手术，现己有较大把握且可较安全地完成。近年文献报道［5］大部分学者认为，胃癌根治术加胰十二指肠切除术对侵犯胰头和十二指肠的进展期胃癌是一个合理的手术。国内近年有报道称，胃癌行胰十二指肠切除术手术效果满意，3年生存率为36.4%，5年生存率为36.0%，个案报道最长存活时间己超过13年。

施行胃癌联合胰头十二指切除，部分病例可以达到根治目的，但此手术创伤大，并发症多，因此掌握好适应证非常重要，我们制订的标准有三条：（1）胃癌原发灶能行根治性切除者；（2）术中探查胃癌侵及胰头不超过肠系膜上静脉右缘，转移淋巴结局限在第一站或部分第二站；（3）无远处转移和腹膜种植，无腹水。对有第三站淋巴结转移的年老体弱营养较差者列为手术禁忌。我们认为胃癌侵及胰头超过肠系膜上静脉右缘则手术达不到根治目的，第三站淋巴结转移者已无施行胃癌联合胰头十二指肠切除术的必要。詹文华等［6］认为，下列指征可作为胃癌根治术加胰十二指肠切除术的参考：（1）胃远侧部癌侵犯十二指肠超过其起始部1～2 cm；（2）胃癌侵犯胰头且较固定者；（3）多原发癌需切除上述器官者；（4）幽门下淋巴结转移井侵犯胰头者；（5）十二指肠韧带第12组淋巴结转移且通过胰十二指肠切除能完全清扫者；（6）发现胃远端肿瘤相关联的胰头十二指肠肿物，无法鉴别肿瘤直接侵犯或是炎症包块，术中活检可能引起胰漏等并发症者。但如有下列情况，不应施行该手术：（1）有远处转移者；（2）腹腔播散不能作 D1 切除者；（3）腹水明显且为非单纯低蛋白血症引起者；（4）肝转移不能完全切除者；（5）全身情况不能耐受上述手术者。

与原发性胰头癌行胰头十二指肠切除术比较，本手术病人术前多无黄疽，肝、胰功能正常，胰头后组织与肠系膜上静脉、门静脉多无严重粘连，术中容易分离是有利的一面，但胆总管、胰管呈生理状态，不变粗、不增厚，吻合技术要求精细。胃切除范围大，胃肠重建方式应以Child方式为宜。因为胰腺管管径较细且壁薄，所以在断离胰腺时一定要保留0.5cm的胰管，以便于插人带侧孔的硅胶管。胰腺空肠吻合采用胰腺残端套人空肠的端端吻合法，将胰腺残端安全地固定在空肠肠腔内。另外，因本组病人胆总管不扩张而且壁薄，为防止胆管空肠吻合后胆肠吻合口狭窄等并发症的出现，应将适宜的“T”管置于吻合口处作支架。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003，447-452.

［2］彭淑牖，许斌.胃癌周围组织器官受侵犯时的处理思路［J］.中国现代手术学杂志，2002，6（2）：89-90.

［3］ Okajama K，Zsozaki II.Splenectomy for treatmentof gastric cancer：Japanese experience ［J］.Word JSure，2005，29：537-540.

［4］何裕隆.进展期胃癌扩大根治术合理选择及评价［J］.中国实用外科杂志，2008，9：722-724.

［5］余养生，方公贤，严宏.PT4联合脏器切除［J］.福建医药杂志，2000，22（1）：25-27.

［6］詹文华.胰头十二指肠切除术治疗侵犯胰腺和十二指肠的进展期胃癌［J］.外科理论与实践，2005，10（5）：392-394.

（收稿 2009-10-06）

（English Corrected By Priya Pradhan）