吻合器痔上黏膜环切术（PPH）加直肠周围硬化剂注射治疗直肠脱垂28例观察

侯超峰 陈红跃 张大

1）郑州市中心医院肛肠外科 郑州 450007 2）河南省中医院普外科 郑州 450008 3）郑州大学第一附属医院普外科郑州 450052

1998年意大利学者Longo根据痔病的肛垫下移学说,首先报道了吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）这一治疗痔病的新技术［1］，该手术具有操作简单、创伤小、术后恢复快等优点，一经问世便受到肛肠界关注，并认为是现代痔病治疗的重大突破。国内自2000年也在各地相继开展此手术，且发展迅速。近年来，不少学者应用PPH术突破治疗痔病的界限，在非痔病的治疗方面做了一些尝试，取得一定的成效。我科2001-03～2009-03采用PPH手术加直肠周围硬化剂注射治疗直肠脱垂28例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 28例，男 19例，女 9例，年龄 16～54岁，平均35岁；病史2～20年，直肠脱垂长度4～12cm。全部患者均为大便时肛内有肿物脱出，便毕手托还纳复位，下蹲稍增腹压或做排便动作时亦有肿物外脱。

1.2 器械 采用美国强生公司的痔切除吻合器（PPH33mm），包括33mm吻合器（HCS33）、肛管扩张器（CAD33）、肛镜缝扎器（PSA33）和带线器（ST100）。

1.3 术前准备 术前3d口服甲硝唑片400mg，2次/d，术前晚灌肠，口服20%甘露醇液250m l，术晨清洁灌肠。注意患者有无脱水，及时补液。

1.4 麻醉与体位 连续硬膜外麻醉，膀胱截石位，并臀部垫高。

1.5 手术方法 （1）常规消毒术野，女性患者同时消毒阴道，铺巾。（2）手法扩肛至能容纳四指3min；再次消毒肛管、直肠。

1.5.1 直肠周围硬化剂注射：用20m l一次性注射器抽取10m l消痔灵注射液，再抽取1%利多卡因注射液10ml，配成1∶1的注射液，接5号封闭针头。以截石位3、6、9点距肛门1.5cm处为注射进针点。先注射3点位，一手食指在肛内作引导，另一手持注射器，刺针先平行肛管，当穿过肛管直肠环后使针尖斜面斜向外侧，如感觉针头距直肠黏膜较远，不易触及时，应重新穿刺。肛内手指感到与刺针仅有簿膜之隔，触得明显为刺入部位适当。进针深度可结合脱垂返折沟的高低定位，一般深度为4～7cm，回抽无回血，缓缓注入药液，此时即感肛内手指有膨胀感，黏膜隆起。然后适当调整针头前端，使之呈扇形，再缓慢注药。最后边缓慢退针边注药，但勿将药液注入括约肌内。此点注射完毕后重新消毒肛周皮肤，更换手套、注射器、针头，抽取药液后，注射另外两点。一般每点注药10～15ml。

1.5.2 PPH手术：将CAD33涂抹润滑油后，缓慢塞入肛门内，移去内栓，助手固定扩张器；根据直肠脱垂和直肠黏膜松弛的程度，设计荷包缝合的位置，轻中度脱垂一般在齿线上3～4cm处取单荷包，中重度脱垂在齿线上3、5cm或4、6cm处取双荷包，置入缝荷包专用旋转缝扎器（PA S33），选好进针点（一般单荷包选截石位3点为进针点，双荷包分别选3、9点为进针点），用2—0强生爱惜康带针线通过旋转PSA进行荷包缝合直肠黏膜1圈，一般4～6针，确保缝合完整，并严格掌握缝合深度应在黏膜及黏膜下层。在荷包缝合对侧挂一针牵引线；退出PSA，适当收紧荷包缝线食指伸入直肠了解荷包缝合的实际位置及紧收情况；将HCS33张开到最大限度后在其顶端涂少许石蜡油，经CAD33将吻合器头端伸入荷包缝线的上端，收紧缝线并打结。从HCS33的侧孔用ST100引出结扎线。在向外适当用力牵拉结扎线的同时，顺时针方向旋紧吻合器，直至显示红色指示针到安全区域底端。女性患者在吻合前常规检查阴道以防受损；打开保险装置瞬间完成击发，等待30s，逆时针方向松开吻合器并退出；检查吻合口有无出血，如有搏动性出血，用强生爱惜康3—0或4—0可吸收肠线局部作“8”字缝扎止血，观察5min，确认无出血点后，拆除CAD33，术毕，于肛内放置一橡胶引流管外裹凡士林纱布多层，局部压迫并直肠内引流以利排气排液。

术后常规给予抗生素和止血药，手术当天禁食，静脉补液；次日起开始进流质饮食5d；2d后拔引流管，即可排便，但早期排便忌用力，1个月后恢复正常生活。

2 结果

28例病人中20例首次排便即无脱出，完全回缩。7例早期排便时少量脱出（<2.5cm），嘱患者多卧床，局部清洁，润肠通便，避免刺激，均于10d内相继恢复，排便时无脱出。1例重度脱垂患者，合并严重的智力障碍，不能配合，观察半年后仍见有约4cm全层脱出。术后随访半年，痊愈27例，占96.43%，总有效率100%。术后有半数病人出现下坠感，均可耐受，无须处理，自行恢复；3例病人尿潴留，留置尿管，拔除尿管后恢复；全组无肛门失禁、大出血、肛周感染及肛管狭窄等。

3 讨论

直肠脱垂是因肛管、直肠甚至部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。直肠脱垂与神经系统发育不良及局部解剖结构缺陷、盆底功能不全关系密切［2］。直肠脱垂的肠壁内神经的形态结构改变所致的肠管运动障碍，可能是肠管脱垂的内在因素，而起支持固定和上提肠管的肌肉、韧带及筋膜等的松弛无力，可能是致病的外部条件。肠壁内神经丛的病理改变所致的肠壁平滑肌活动障碍，在肠管脱垂的发生和发展过程中可能起着不可忽视的作用［3］。直肠黏膜脱垂的治疗十分棘手，外科手术治疗直肠脱垂的术式多达十余种，但因手术复杂、损伤较大、并发症较多、效果不肯定，因此，其临床应用一直受到局限［4-5］。为了选择一种安全、有效、简单、创伤小的治疗方法，我们采用PPH术加直肠周围硬化剂注射治疗该疾病。PPH通过环形切除脱垂 、冗长的直肠黏膜，就可以悬吊、提拉松弛直肠黏膜，使直肠壁成为一个绷紧的界面。另一方面，吻合钉形成的无菌性炎症使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层，吻合口与周围组织成瘢痕粘连，可有效地增加直肠壁的强度和降低直肠壁的顺应性［6］。消痔灵注射液的主要成分是五倍子和明矾，将药物注射于直肠周围间隙，即：两侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙，通过药物对局部组织的收敛和广泛的无菌炎性反应，达到粘连和固定的目的，使直肠与直肠侧韧带和骶前筋膜粘连固定。此二重操作，相互补充，共同作用，加强了盆底直肠、肛管周围松弛的支持结构，肛管直肠不再下移，病情自然痊愈。直肠脱垂的发病率近几年已呈明显下降的趋势，这主要与人民群众生活水平的不断提高，引起直肠脱垂的诱发疾病得以及时治疗与控制有关。因病材有限，患者的情况又不尽相同，本组治疗虽取得一定的效果，但仅仅是对原有治疗手段的一种补充，而非替代。在以后的治疗实践中，仍应按病人的实际情况，选择合适的治疗手段，因病施治。

［1］ Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reductionof mucosa andhemorrhoidal prolapse with a circular suturing device ：a new procedure［M］.Proceedingsofthe6th.Rome，I-taly：World Congress ofEndoscopic Surgery，1998.：777-784.

［2］喻德洪.现代肛肠外科学［M］.北京：人民军医出版社，1997：230-237.

［3］ Kang YS，Kamm MA，Engel AF，Talbot IC.Pathology of the rectalwall in solitary rectalulcersyndrome and complete rectalprolapse.Gut.1996Apr； 38（4）：587-90.

［4］ Raftopoulos Y，Senagore AJ，DiGiuro G，etal.Recurrence ratesafterabdominal surgery for complete rectal prolapse：a multicenter pooled analysis of 643 individual patient data［J］.Dis Colon Rectum，2005，48：1200.

［5］ Montero JAP，Puente HCM，Pascual I，etal.Complete rectalprolapse clinical and functional outcome with Delorme’s procedure［J］.Rev Esp Enferm Dig，2006，98：837-43.

［6］俞立民，邹贤军，郭萍，等.PPH在直肠前突及直肠前突合并混合痔冶疗中的应用［J］.大肠肛门病外科杂志，2003，9（增刊）：30.

（收稿 2009-09-14）

（English Corrected By Priya Pradhan）