颅内肿瘤切除术后20例脑缺血改变的临床分析

李毅毅 李志平

广东惠州市中心人民医院神经外科 惠州 516000

颅内肿瘤切除术后脑缺血是颅脑手术的较严重并发症之一，它对手术的效果及患者预后有着直接的影响。我科自2006-08～2009-05施行开颅肿瘤切除术者，有20例出现术后严重脑缺血，均经头颅CT、MRI证实，现总结分析如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 本组 56例，男32例，女24例，年龄：15～72岁，平均43.2岁。肿瘤部位：肿瘤位于大脑半球40例，颅底8例，小脑半球8例。病理诊断：胶质瘤28例，脑膜瘤17例，听神经瘤4例，颅咽管瘤3例，血管网织细胞瘤2例，淋巴细胞瘤2例。肿瘤大小直径＞4cm 43例，2～4cm 10例，2cm以下者3例。手术结果：肿瘤镜下全切除38例，次全切除8例，大部分切除10例。

1.2 方法 全部病例均采用手术前后影像学对比观察，并定期进行神经系统检查，明确是否出现脑缺血临床表现。术前CT或MRI检查，确定病变部位、大小、瘤周缺血范围，术后24h内复查头颅CT，并与术前影像学资料进行对比观察。其中出现明显神经功能障碍表现者，发现症状体征后，立即行头颅CT检查。有4例行头颅MRI检查。术后3d复查头部CT或MRI，再次与前片对比，观察术后瘤腔周围缺血范围变化（CT表现为边界不清呈扇形、圆形或卵圆形低密度影，MRI表现为长T1长T2或等T1长T2异常信号），如增大为阳性。所得结果进行整理、分析比较。

2 结果

本组56例病人中，术后CT、MRI提示缺血改变的有20例（占35.7%），临床出现缺血症状者8例（占14.2%）。20例缺血改变病例中，胶质瘤的阳性率 （11例）大于脑膜瘤（5例）；肿瘤直径＞4cm的阳性率大于直径2～4cm和＜2cm的。有8例患者年龄＞60岁，既往有高血压史者6例，糖尿病史者3例。

3 讨论

从病理生理学过程看，颅内肿瘤切除术后脑缺血是多种因素共同作用的结果。我们认为与以下因素有关。

3.1 手术操作 术中为充分显露病灶，对脑过度或不适当地牵拉或脑压板持续压迫常使局部脑结构变形，灌流量减少而发生脑缺血。我们的体会是：正确使用脑压板，尽可能避免压迫供血动脉和主要的回流静脉。脑深部肿瘤时应选择最佳的体位使脑组织自然下垂并通过开放脑池、释放脑脊液以增加显露空间避免脑牵拉，脑压板下放置明胶海绵或棉片以发挥缓冲作用，减轻对脑组织的压迫。术中可将脑牵拉力控制在5.32kPa以下或采用间断牵拉，每15min间歇5min，使用多个窄脑压板牵拉较单个宽脑压板损伤小［1］。双极电凝强度要适宜，尽量避免影响周围血管。有学者认为［2］：肿瘤周围的动脉从手术学角度可以分为三种：过路动脉、滋养动脉和过路兼滋养动脉，术中应仔细辨认病变周围的血管属于上述哪一种，在未肯定确属肿瘤滋养血管之前，不可盲目电凝以免损伤重要血管。

3.2 肿瘤性质 本组资料显示胶质瘤术后脑缺血发生率高于脑膜瘤。可能因为胶质瘤多呈浸润生长，与正常脑组织界限不清，在肿瘤切除过程中周围脑组织的血供受到不同程度的破坏。而脑膜瘤包膜完整，界限较清，术中对周围脑组织血供破坏较轻，加上肿瘤切除后解除了对瘤周脑组织的压迫，故术后缺血发生率明显较低。

3.3 肿瘤大小 我们统计20例术后缺血病人中，13例肿瘤直径＞4cm。因为肿瘤越大，术中涉及到的血管越多，显露时间越长，瘤周脑组织损伤也越严重；肿瘤比较大时，脑血管常常被推移、包裹，引起不同程度的血管狭窄，术后容易产生缺血。

3.4 血管痉挛 国内一组资料报道［3］：颅内肿瘤术后脑血管痉挛的发生率为48.6%。脑血管痉挛是产生术后脑缺血的重要原因之一。而脑血管痉挛的产生与血管受到牵拉、挤压、长时间暴露及蛛网膜下腔积血有关。因此，术中尽可能减少对动脉的纵向牵拉，注意止血，用脑棉保护脑组织，减少血液流入蛛网膜下腔。术中若发现有或可能有血管痉挛者手术结束时可应用罂粟碱或其他扩血管药物湿敷血管，以解除局部的血管痉挛。对于术后可疑有血管痉挛者可用尼莫同等钙离子拮抗剂治疗。

3.5 系统性因素 20例患者中，＞60岁者8例，有高血压史6例，糖尿病史3例。对于年龄在60岁以上，有明显高血压动脉硬化，尤其是有短暂性脑缺血发作和糖尿病患者，术前要进行内科治疗准备，手术应谨慎、细致，手术时间要短，术中术后保持正常血压及脑灌注压，若控制性低血压，血压不应低于10.0/7.0kPa，控制时间最好不超过 1.5h［4］。

综上所述，颅内肿瘤切除术后脑缺血的发生是由多种因素引起的征候群，本文分析相关因素，并提出相应预防措施的目的在于降低其发生率，减少颅内肿瘤术后并发症。

［1］张剑宁，易声禹.脑牵拉伤及其防治研究进展［J］.国外医学神经病学·神经外科学分册，1995，22（1）：10.

［2］刘恩重.现代颅脑显微外科学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2002：157-158

［3］丁育基，华杨，段安安，等.颅内肿瘤切除术后脑血管痉挛的监测研究［J］.中华外科杂志，1997，35：522-526.

［4］王洪生，王阳春，刘洪全，等.颅内肿瘤术后脑深部脑梗死［J］.中国临床神经外科杂志，1999，2：52.

（收稿2009-09-28）