经鼻介入鼻-空肠喂养管行肠内营养支持在上消化道瘘治疗中的应用

杨道乾 杨元明 王全林 杨广恺

河南舞钢市舞阳钢铁公司职工医院外二科 舞钢 462500

1 临床资料

患者，男性，73岁，因中上段食管癌行右开胸三切口食管癌根治性切除、胃-食管右颈部吻合术，术后第3d，患者高烧达39℃，经检查发现右侧胸腔大量积液。调整胸腔引流管位置后自右侧胸腔内引流出大量消化液，确诊为消化道瘘，造影发现瘘口位于颈部胃-食管吻合口后壁，大小约直径3mm。自原术中放置的鼻胃管腔内置入金属导丝，C臂监视下在金属导丝导引下将胃管下送放置于空肠上段固定，经该导管行肠内营养支持共计45d，胸腔引流管引流物逐渐减少至无，再次行消化道造影证实吻合口瘘已愈合，嘱患者试进流食顺利，共住院56d，至进半流食仍顺利，拔出各导管，治愈出院。随访一切正常，至术后18个月，因突发脑出血死亡。

患者，男性，56岁，十二指肠球部前壁溃疡穿孔行穿孔修补术后第13天，试进流食后自腹腔引流管内引流出胃液及食物残渣，确诊为上消化道瘘。该患者既往曾两次行十二指肠球部溃疡穿孔修补术，术后均未行正规抗溃疡病治疗。此次手术中发现腹腔严重粘连，上腹部污染严重，局部组织结构炎症水肿重，穿孔口位于十二指肠球部前壁，孔口直径约0.8cm，局部胼胝体肥厚。考虑行胃大部切除术困难，决定仅行溃疡穿孔口修补术，术后行正规抗溃疡病治疗。结合术中情况，考虑术后溃疡穿孔口愈合可能较慢较难，故术后有意识地延迟至术后第13天（腹腔引流管无引流物9d），方让患者试进少量流食，但进食后仍发现自腹腔引流管内有胃液及所进流食成分溢出。保留原有鼻胃管继续减压，并在C臂监视之下经同侧鼻孔在金属导丝导引下置入鼻空肠喂养管至空肠上段，住院行肠内营养支持8d。后因经济原因，患者带管出院，院外经空肠喂养管继续行肠内营养并抗溃疡病药物治疗。14d后，腹腔引流管引流量逐渐减少至无，试进流食5d，病人无不适，瘘口愈合，拔出各导管，治愈。至今随访已3年，病人一切正常。

2 讨论

上消化道瘘是一种严重的消化道手术后并发症，这类病人在疾病发展过程中面临的最严重的甚至可致命的问题是营养问题和感染问题。感染问题的解决除了有效抗生素的合理应用外，最重要的是通畅引流。这可以通过放置在瘘口附近的胸腔引流管或腹腔引流管通畅引流得以解决。为了最大限度地减少消化液经过消化道瘘口外溢以减少局部污染和促进瘘口愈合，有效通畅的鼻胃管减压是必要的和最基本的措施。

对于消化道瘘病人，最最重要的问题是营养问题。因为这类病人一般病程较长或营养体质较差，所以，营养问题的解决在疾病治疗中的作用就显得尤为突出。解决营养问题的方法有肠内营养和肠外营养两种。

肠外营养由于其对技术要求较高、并发症相对较多、而且经济花费巨大等原因，因此，对于消化道功能尚存的患者，一般不首先考虑应用；除非在肠功能障碍时才考虑使用肠外营养。而肠内营养，因其更符合生理、并发症较少、应用方便、经济实用等优点，而且符合“只要消化道功能尚存，就要首先考虑利用消化道功能”的营养支持的基本原则，因而近些年来越来越多的被临床大夫应用。

肠内营养介入途径的选择一般有两种。一种是通过空肠造口管实施，再就是通过自然孔道介入置管行肠内营养。前者是一种传统的肠内营养方法，需要再次手术安置造口管。对一个已经经过疾病长期折磨身体营养状况和体质本已羸弱的患者来说，再次手术无疑又是一次创伤打击；而且再次手术，因腹腔严重粘连等原因手术未必就能顺利如期完成。因此，再次手术行空肠造瘘置管应该不是最上佳的临床选择。

经鼻介入鼻空肠喂养管行肠内营养支持的方法，充分利用人体自然孔道置管，导管越过消化道瘘口处留置于空肠上段，既克服了由于消化道连续性缺失带来的不能利用消化道功能补充营养的问题，又因该项技术操作简便、创伤小、病人易于接受，还能充分利用消化道本身的消化吸收功能而且经济实用等优点，是一种比较好的临床选择。因此，对于上消化道瘘病人应该有条件的积极选择使用。

（收稿2009-11-18）