小儿气管异物取出术的麻醉管理与体会

任瑞颖 胡会民

河南科技大学第二附属医院 洛阳 471000

小儿气管异物是耳鼻喉科常见的急危重病例，常伴有不同程度的呼吸困难和缺氧，由于小儿的循环、呼吸功能及对缺氧的耐受力均较差，最有效的治疗方法是在支气管镜下取出异物。由于患儿不能配合手术操作，麻醉与手术又共用同一气道，因此，对全麻的效果与安全性有很高的要求。我院自2003—2009年收治此类患者69例，采用表面麻醉加静脉复合麻醉，保留自主呼吸，麻醉平稳，苏醒迅速，取得满意效果。现将此麻醉方法与体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003-01～2009-01在表面麻醉与静脉复合麻醉下行小儿气管异物取出术69例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ級，男43例，女 26例，年龄 10月～5岁，体质量 9～21kg，取出的异物分别为花生米22例，西瓜子20例，葵瓜子18例，黄豆6例，虾仁1例，笔帽1例，鱼肉1例。误吸至手术时间：6h内3例，24h以内37例，1周内27例，2例病史超过1个月，伴有肺炎、肺不张。

1.2 麻醉方法 患儿手术前30min肌注阿托品0.02mg/kg（心率＞140次/min改用长托宁0.01～0.02mg/kg），入室后肌注氯胺酮4～6mg/kg加咪达唑仑0.1mg/kg,待患儿入睡后，将肩部垫起头后仰，以保持呼吸道通畅，面罩吸氧。连续监测患儿SPO2、ECG、HR、R。3岁以上监测无创血压。开放静脉，静滴地塞米松2～3mg,用生理盐水维持，以氯胺酮100mg＋丙泊酚100mg经微量泵泵入 6mg（kg·h），待患儿下颌松弛，用喉镜将患儿口腔打开，轻轻将舌体挑起，在舌根部与口咽部用1%地卡因液喷雾一次。2～3min后再次将口咽部打开，喷雾会厌周围及声门部，并清除患儿咽喉部分泌物。继续面罩吸氧，使患儿SPO2维持在98%以上。手术医生置入开口器和支气管镜后，经支气管镜侧孔接麻醉机给氧4～5L/min，SPO2＜90%时辅助呼吸。支气管镜放至气管隆突处时再给支气管表面麻醉以减轻气道刺激。待异物取出后立即给予面罩吸氧。手术时间长，反复夹取异物者，静脉再加地塞米松2mg。术毕送麻醉恢复室观察，至患儿完全清醒不吸氧5min SPO2＞95%送回病房。记录入室至苏醒期间心率血压血氧饱和度变化、呼吸暂停次数、术后恶心呕吐次数及有无精神症状。

2 结果

69例患儿均成功取出异物。异物位于右支气管18例，左支气管23例，声门下及气管内28例。手术操作5～40min。麻醉后所有患儿心率血压均轻度下降，置入支气管镜时复又上升至术前水平或更高，其中2例因异物存留时间较长与支气管黏膜粘贴较紧，取异物时发生呛咳、屏气，SPO2下降至90%以下，退出支气管镜后经面罩吸氧纠正，手术继续进行至术毕，其余患儿SPO2术中均＞92%。所有患儿无呼吸暂停，在手术后10～30min意识完全清醒。清醒后有3例患儿发生恶心、呕吐。所有患儿均无精神症状。

3 讨论

小儿气管异物取出术麻醉方式的选择至关重要,首先要保证患儿有充分的氧供,其次要最大限度抑制咽喉及气管对置入支气管镜的不良反应。同时要保持适当的麻醉深度，麻醉过浅，不仅手术无法进行还可能造成异物移位甚至窒息，麻醉过深，可能造成呼吸循环抑制，两者均有引起呼吸、心跳骤停的可能。本组病例采用表面麻醉加静脉复合麻醉经过平稳，置镜条件满意，无呛咳。所选用的麻醉剂具有诱导起效快，苏醒迅速，镇痛作用好及血流动力学稳定的优点。

由于咽喉部迷走神经丰富，声襞上方的喉黏膜，喉后方黏膜及会厌下部黏膜最易诱发强烈的咳嗽反射，软腭及舌根部易引起呕吐反射。而此类手术对喉头刺激强烈，易引起呛咳、屏气、躁动加重缺氧。尽管在麻醉状态下患者能耐受较低的SPO2,但是，一般认为SPO2维持在90%以上是安全的［1-2］。因此术中保证患儿充分供氧，最大限度地抑制不良反应是处理关键。充分做好表面麻醉不仅可以减轻不良反射和咽喉部刺激而且可以减少全麻药的用量。本组病例分次进行咽喉部表面麻醉使放置支气管镜时患儿无呛咳。术前肌注阿托品或长托宁可以抑制迷走神经减少气管分泌物，减轻气道刺激。氯胺酮是一种具有深度镇痛且对呼吸循环系统影响较轻的全麻药。氯胺酮麻醉时肺顺应性增加，呼吸道阻力降低，支气管平滑肌松弛，可缓解支气管痉挛［3］。但氯胺酮麻醉时肌张力增高，咽喉反射不消失，置入支气管镜时易发生呛咳、屏气，严重者发生发绀。因此，支气管异物取出术不宜单用氯胺酮麻醉。咪达唑仑具有催眠和顺行性遗忘作用，与氯胺酮合用可以减轻氯胺酮的精神方面不良反应。丙泊酚具有麻醉效能强，起效迅速持续时间短，经过平稳，苏醒快而完全的优点。丙泊酚对喉反射有一定程度的抑制［4］，对咽喉黏膜及黏膜下组织感受器有较强的抑制作用，能抑制咽喉反射，可以减轻咽喉部手术操作时的不良反应，使声带处于外展部位［5］，有利于支气管镜置入。丙泊酚具有明显的抗呕吐作用，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等不良反应［4］，与氯胺酮合用减少氯胺酮引起的烦躁、恶心呕吐的发生率，苏醒平稳。地塞米松具有明显的抗炎作用，尽早使用可以防止操作过程中不良刺激导致或加重声门及气管黏膜的充血水肿。本组病例中无喉痉挛喉头水肿的发生。最后值得一提的是，此类手术与麻醉仍然存在一定的风险，术前应当做好抢救准备，术中应当严密监测，术后待患儿完全清醒送回病房。

［1］ Moon RE,CamporesiEM.RespiratoryMonitoring//Miller RD,ed.Miller’sAnesthesia［M］.6th ed.Philadelphia:ElsevierChurchill Livingstone,2005:1438.

［2］黄绍强，解轶，耿桂启.给氧方式对全麻插管安全时限的影响［M］.第3 版.北京：人民卫生出版社,2003：479.

［4］ 庄心良，曾因明，陈伯鋻.现代麻醉学［M］.第3 版.北京：人民卫生出版社,2003：483-485.

［5］ Fairfield JE，DritsasA，Beale RJ.Haemondynamic effects of propofol:indction with 2.5mg/kg BrJ Anaesth，1991，67：618-620.

（收稿 2009-12-17）