高血压病人用药依从性的研究进展

刘 雪,王艳梅

高血压病是常见的严重威胁健康的心血管疾病之一,本病病程长、控制难、服药时间久、不易根治,多数需要终生服药[1]。本病也是引起脑卒中的主要危险因素,故有效地控制血压、保持血压稳定可降低此种风险的发生,提高生活质量[2]。能够按照医嘱用药,即有较好的用药依从性,可以直接影响血压控制与维持的效果[1]。自我效能是调节认知和行为之间关系的关键因素,影响或决定人们对行为的选择,以及对该行为的坚持性和努力程度[3]。现对自我效能与用药依从性的研究现状作一综述。

1 相关概念

1.1 自我效能(self-efficacy) 自我效能由Bandura于20世纪70年代提出。在Bandura的论著中,自我效能、自我效能感、自我效能信念、自我效能知觉、效能信念等术语可以交替使用[4]。自我效能的特点:①对自信心的判断,即个体有多大的自信;②情感的敏感性,即不同的情境中能力的判断存在着差异;③任务特定性,即不同的任务要求有不同的能力水平;④目的性,即自我效能的判断是为了完成某一特定行为;⑤特殊领域性,即不同的活动领域对能力的要求不同;⑥用“能”来提问。典型地对自我效能的描述:我自信我能够写一篇没有拼写错误的文章[5]。

1.1.1 信息来源 构建自我效能有4个主要的信息来源,即成败体验、替代经验、言语说服、生理和情感状态[4]。①成败体验也称动作性掌握体验,即指以往凭借个人能力进行某种特定行为后,所获得的成功或失败的体验,对自我效能最具影响力。某一方面成功的体验可能使其建立起在这一方面较强的自我效能,而失败体验则降低自我效能。但成败体验对自我效能的影响与个体对特定行为的难易及所需能力要求的判断有关。当个体认为进行特定行为需要克服各种困难,对其能力要求更高时,则成功会增强自我效能,反之,则降低。当个体认为进行特定行为不需要克服困难,且不需要较高能力要求时,完成特定行为对自我效能的影响则不会很大。因此,相同水平的成功,对个体的自我效能可能使提高、降低或不影响。②替代经验也称榜样或示范,看到或想象与自己相似的他人在某一方面的成功行为,会使自己相信拥有掌握相应行为的能力,从而提高自我效能。反之,看到或想象其失败行为会降低个体在某一方面的自我效能。③言语说服,当自己信赖的人对自己的能力表示信任时,容易建立较强的自我效能。尤其在与困难抗争时这种信任程度越强,对个体的影响程度越大。④生理和情感状态,当情绪低落或身体不适时,在完成某一特定行为的过程中可能会判断自己无效能,从而降低其自我效能,反之,则提高。

不同形式的信息来源对自我效能的影响很少是单独发挥作用的。人们一方面感受自己以往的成败体验,一方面观察他人的行为,而这些因素通过人们的认知加工彼此影响其自我效能。因此,自我效能是成败体验、替代经验、言语说服、生理和情感状态多种信息来源进行认知加工的产物。

1.1.2 测量 自我效能的测量通常从3方面进行:①普遍性,即个体在某一情境中自信,是否在其他情境中也同样自信。②强度,即个体完成各种行为或在各种困难情境中完成特定行为的自信程度。③水平,测量时将选择一个临界值(某一强度值),将低于这个值的人判断为他们自己不能完成这个活动[4]。目前,用于自我效能测量的工具很多,根据其是否针对某一领域大致可分为泛用型和专用型两种。泛用型工具如一般自我效能量表[6]、健康行为能力自评量表[7]等。专用型工具如运动自我效能量表、跌倒自我效能量表[8]、坚持用药自我效能量表(MASES)[9]等。

1.1.3 功能 自我效能的功能主要是调节和控制行为,并通过行为调控对个体的健康结果产生影响[10]。其行为的调控主要表现在:①影响人们对行为的选择与行为坚持性。人们倾向于选择那些自己能够胜任且自信能够成功的任务,而逃避那些自己认为不能胜任的活动;②影响人们努力的程度和对困难的态度。自我效能高,努力的程度越大,坚持性越好,遇到困难时自我效能恢复得越快;③影响人们的思维方式和行为效率。高自我效能使人在面对困难任务时很平静,积极地解决困难,而低自我效能则过高地估计困难的程度,从而产生压力、抑郁,解决问题的思维变得狭窄。

1.2 依从性 依从性(adherence)是病人遵守医疗建议的程度[11]。《医学主题词表》(MesH)中病人依从性(patient comp liance),定义为病人对用药指示或处方的自愿合作程度。近年来也有学者提出,以遵医性(adherence)、一致性(concordance)等词来代替依从性,因为他们认为依从性只是过分强调病人按照医生的要求去做,并不能体现出医患互动关系中病人所具有的主动性[12]。目前,在大多数情况下,依从性及遵医性被视为同义词,两者可互换使用[13]。

1.2.1 用药依从性(medication adherence) 在 PubMed中MeSH把用药依从性定义为病人按照处方服药的自愿合作程度,包括按时、按量、规律服药。用药依从性的好坏采用Morisky等[14]推荐的Moriky-Green测评表中的4个小问题并稍做改进来评价,内容包括:A你是否有忘记服药的经历?B你是否有时不注意服药?C当你自觉症状改善时,是否曾停药?D当你服药后自觉症状更坏时,是否曾停药?当4个问题的答案均为“否”时,即为依从性好;当4个问题只要有1个及以上的回答为“是”即为依从性差。

1.2.2 用药不依从(medication non adherence) 不能正确遵守医嘱及对其用药方面的指导[15],自行减少或加大药物剂量,随意停药或错服、漏服药物,导致治疗中断、治疗失败或发生严重中毒,对临床治疗效果产生重大影响。有研究显示,高血压病人用药不依从包括下列情况:①不能按时按量服药;②不按处方配药,擅自更改药物种类;③擅自停药;④使用处方未开的药;⑤合并使用处方药与非处方药或违禁药;⑥服药期间饮酒等[16]。

2 用药依从性的影响因素

2.1 自我效能 Johnson[17]提出,增加病人的自我效能可能会产生积极的健康结果。在过去的30多年中,有很多理论被用来解释高血压病人的依从行为[18,19],而在这些理论当中,自我效能理论在健康行为的研究中得到了更广泛的认同[9]。自我效能已经被用来预测很多健康行为包括慢性病人的用药依从性[20],其对于能否坚持服用降压药有重要预警作用[9,21-23]。有研究显示,高血压病人服药依从性自我效能与血压的控制呈正相关[9]。对于影响用药依从性的诸多因素,包括药物的不良反应、服用药物的费用与经济状况不相适应或超出其经济负担能力;老年人记忆力认知力减退等,都取决于高血压病人坚持服药自我效能的大小[24]。

Ogedebge等[9]针对于非裔美国人高血压发病率较高的现实,研制出了坚持用药自我效能量表,用于测量高血压病人关于服用降压药的效能信念,旨在研究自我效能在高血压病人坚持服药过程中所起的作用。另外,其对临床实践和科研也有很多潜在用途,作为一个研究工具,量表可以为研究者提供一个结果变量,从而鉴别出病人依从性不好的具体情况,也就是在这些情形下,病人难于遵医嘱用药。此量表的研制,可谓是自我效能与用药依从性关系密切的最好证明[25]。在欧洲,土耳其学者也应用了此工具对高血压病人进行了研究,他们认为此工具可以很好地预测高血压病人的用药依从性。

2.2 认知力和记忆力 认知力和记忆力减退[26-28]可以影响高血压病人用药依从性。随着年龄的增长,老年人由于生理机能下降,常患有多种疾病,如脑动脉供血不足、脑萎缩等,均可导致认知力和记忆力减退。测试发现老年人的认知力与中青年相比明显减退[28]。目前,高血压引起记忆功能损害的机制尚不完全清楚,但普遍认为与长期高血压引起的动脉硬化导致脑组织损伤有关[29]。有研究显示,在影响老年高血压病人用药依从性差的原因中,遗忘占44.68%[30]。可见,老年人的用药依从性问题受记忆力减退影响显著[31]。病人住院时,护士能送药到口,使其能按时服药,但出院后由于降压药物品种繁多,其对药物的名称、剂量、用药时间、使用方法记忆不清。有的药物因剂型的改变,每天用药的次数和剂量也不尽相同,导致误服、漏服或多服等用药剂量不准的现象比较普遍,如果亲属对其再不够关心,不能及时督促老人服药,出院依从性必然会下降。

2.3 知识水平 文化程度高的病人对疾病的认识和理解较好,能够通过书籍、报纸及媒体了解有关疾病的知识,对所开药方能够正确理解和执行,自然用药依从性好。而文化程度低的病人对所得的疾病及用药处方一知半解、认识局限,一旦血压降下来就认为是已经治愈不必继续服药加以控制,而血压上升时又继续服药,使血压反复波动;有的则由于对高血压的危害性认知不足,缺乏自我保健意识,在无自觉症状或症状减轻时擅自停药[30];更有甚者误信广告药、偏方药,擅自更换药物治疗[32],这种不规则的用药对健康极为不利。另外,目前降压药的品种繁多[2],且同一种降压药常有不同的商品名,为增加疗效有的病人常需同时服用多种降压药,而病人常常由于不了解药物的有关知识,导致服药剂量、种类不当影响治疗效果。

2.4 药物的毒副反应和不良反应 药物的毒副反应和不良反应是影响高血压病人用药依从性的一个不可忽视的方面[27,30]。常用的降压药物多为利尿药、钙拮抗剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等,无论哪一种降压药都会产生一定的副反应,例如钙离子拮抗剂可以引起双下肢水肿;血管紧张素转换酶抑制剂所致的干咳等。病人由于身体各种机能减退,往往不能耐受甚至害怕这种药物的副反应从而产生抗拒心理,自行减少药量或停药造成用药依从性下降。

2.5 医源性因素 病人患病后求医心切,大多有重复性就医的特点,医务人员往往对病人的既往病史和用药情况缺乏细致的了解,没有向病人交代药物的作用及毒副反应,导致对其缺乏正确的用药指导,病人私下多服药或重复用药,对药物的作用或毒副反应缺乏了解,一旦出现不良反应便随意停药,从而使用药依从性降低[26]。另外,高血压病人如合并多种疾病如冠心病、糖尿病、青光眼等,在用药品种和频率较高的情况下,有些专科医生也会做出一些不妥当的筛选[33],从而中断对高血压药物的运用。

2.6 经济因素 目前药品价格较高,而高血压病又需要长期服药,检查项目多、费用高、经济压力大,超过了低收入经济困难病人的承受能力,从而导致其终止用药,依从性下降[34]。医疗费用支付方式[35]也是影响用药依从性的不可忽略的因素,对于需要终生服药的高血压疾病来说,医疗费用是不小的负担,即使对于有医疗保险的病人来说,仍需要支出部分医疗费用,医药费用支付困难直接影响用药依从性。

2.7 家庭、社会环境的影响 家庭是病人的物质生活中心,也是精神依托的对象。和睦的家庭环境,伴侣、子女、亲属的关怀和支持,都会有效提高病人的用药依从性,在很大程度上弥补了其他造成病人服药依从性降低的不利因素[32]。相反,如果家属对病人的关心不够,很容易造成其用药中断,依从性下降[26]。部分城市的社区医疗服务体系还尚未健全,不能及时督促和协助病人在家按时服药。另外,城镇病人较农村的病人服药依从性好,这与医疗条件有密切相关。就医方便,容易获得帮助,其依从性就会大大增加[32]。

3 提高用药依从性的策略

尽管用药依从性在高血压的控制与维持中起到了举足轻重的作用,但形势仍不容乐观。许多高血压病人血压控制不理想,其中最常见的原因就是对治疗依从性差[36]。在Feldman等[37]的研究中,在治疗的第1年内,只有49%高血压病人服用所开处方80%的剂量。国内也有研究显示,高血压病人出院后的服药依从性从95.3%下降到46.2%,血压控制率从93.4%下降到45.3%,明显低于出院时,而且随出院时间延长逐年下降[38]。老年病人更是普遍存在用药依从性差的问题[39]。Ulfvarson等[40]随访了200例出院1周后的老年人结果显示,仅30%的老年人用药与医嘱完全一致。在鄢凤仙[26]的研究中,76例老年高血压病人住院期间,均能在医护人员的监督下按医嘱用药,但出院12周后能完全按医嘱用药者仅占35.53%。可见,老年高血压病病人出院后用药依从性不理想。

3.1 提高病人的自我效能 自我效能是调节认知和行为之间关系的关键因素,影响或决定人们对行为的选择以及对该行为的坚持性和努力程度[41]。有些研究显示,自我效能与用药依从性关系密切[21-23]。自我效能越高用药依从性越好;而随着依从性的降低自我效能得分也在降低。因此,可以通过提高病人坚持服药的自我效能来达到提高用药依从性的目的,从而达到控制高血压的目标[24]。而自我效能感可以通过健康教育提升[25]。

3.2 健康教育 及时进行有关疾病的健康教育是提高病人自我效能进而提高用药依从性的重要措施[1,25]。姚爱珍[42]认为,健康教育是提高依从性的一个有效的干预手段,经过充分地开展健康教育,病人掌握了较多的高血压相关知识,有效地提高了病人对药物治疗的依从程度。黄小兰[43]对168例高血压病人经有效的健康教育后,病人血压得到一定程度的控制,相关知识的知晓率也大大提高。平均住院天数为15d,健康教育的有效率达98%以上。可见,通过健康教育,增加了病人对疾病诊断治疗的了解和认识,提高了高血压病人的用药依从性[44]。

3.2.1 健康教育方式 目前,健康教育的形式多样,护理人员可以通过借助宣传媒介,采取专题讲座、小组讨论、发放宣传材料等健康教育方法,反复强化病人有关疾病的相关知识,提高病人的自我管理能力,促进其服药依从性[45]。然而,在众多健康教育形式当中,李惠媚等[46]经过研究发现,在普通教育形式的基础之上开展个体化的健康教育形式有效地提高了病人的用药依从性,这种个体化的健康教育方式的加入可使依从率上升24.6%。可见,采用个体化的健康教育能够很好地使病人了解疾病的相关知识、药物知识及预防知识,从而,提高了高血压病人对服药的依从性[46,47]。

3.2.2 健康教育的内容 当前,健康教育的内容包括护士向病人介绍药物的副反应及药物引起的相应症状、帮助病人了解疾病的病因、心理疏导、帮助病人建立健康的生活方式等,这些内容都与病人的用药依从性密切相关。

有研究报道,药物的副反应及药物引起的相应症状是用药不依从的主要原因[48]。护士应向病人详细交代药物可能出现的副反应及其临床表现,使病人心中有数,将来在可能出现反应时不慌乱、不恐惧,有足够的思想准备,这样,病人在感到不舒服时才能不随意停药。另外,Philip等[49]研究认为,病人的抑郁心情也与药物依从性不良有关。因而,护士应教会病人进行有效地心理调整及自我控制,避免不良情绪的产生保持良好的心态,提高对疾病治疗的信心。

也有研究显示,知道引起高血压病的原因与高依从性相关[50]。因此,护理人员应向病人介绍高血压的病因及诱发因素等,使他们了解该病的特点,从思想上提高对疾病的认识程度,从而来提高病人用药依从性。同时,吸烟、饮食、在家测血压等生活方式都与良好的用药依从性有关[51]。护理人员应帮助病人养成良好的生活方式,督促其饮食起居要有规律,合理膳食、戒烟戒酒[42]、住院期间及时检测血压并记录,以便调整用药。护士还应告诉病人及家属血压的正常范围,并指导其掌握测血压的方法及注意事项,以便出院后自行测量[52]。

3.3 有效地进行医患交流 有效地进行医患交流是提高高血压病病人服药依从性的重要举措[53,54]。梁丹等[53]认为,在医护人员与病人的交流过程中,通过医护人员仔细询问用药情况,强调按时服药和服药的最佳时间,并告知病人可能出现的不良反应及应对措施,病人的用药安全感和依从程度得到了显著提高,增强了治疗信心。因此,医患关系的质量对加强病人依从性也起到了重要作用[54]。

3.4 减轻病人的经济负担 政府应该重视社区卫生服务工作,积极创造条件,加大经济投入,继续健全和发挥社区卫生保健网络的作用,为社区居民提供基本的医疗保障服务,客观上也为高血压病病人防病、治病带来了福音,提供了用药条件,用药依从性也会逐渐得到提高[55]。政府还应该建立更加有效、普惠的医疗保障制度,这将有益于改善没有医疗保险人群的用药依从性[35]。此外,制定合适的治疗方案也是提高经济困难者用药依从性差的有力措施[35]。医院方面应根据病人的家庭经济状况,尽量使用价格低廉、疗效肯定、不良反应小的降压药,不追求新、贵、进口药物,减轻病人的经济负担,使病人自己既能长期坚持服药,又不失治疗效果[53,56]。

3.5 社会支持 世界卫生组织总结各国高血压防治经验后提出,单纯发展医疗技术方法,不但不能从根本上解决问题,而且医疗费用极其昂贵,开展群体预防才是根本[57]。毛红娟等[16]的调查结果显示,仅21.2%的病人是通过医护人员指导获得的健康知识,大多数病人是通过书籍、报刊、电视广播等获得的知识。通过出版物和电子媒体广告对非处方药物宣传,比健康保健提供者更能有效地介绍药物,掌握这些情况可以加强病人对长期治疗必要性的认知[54]。因此加强大众媒体和健康教育机构的信息交流和建立健全良好的互动合作机制[58-60],这将是一种增加病人疾病知识,增强用药依从性的有效途径。

4 小结

对于一经确诊就要靠终生服药维持的高血压疾病来说,用药依从性的好坏就显得尤为重要。而自我效能是人对自己能否进行某种行为的实施能力的推测和判断,高血压病人坚持服药的自我效能即指其对自己每日坚持服药实施能力的推测。影响高血压病人用药依从性的因素众多,而这些因素对服药依从性的影响又取决于高血压病人坚持服药的自我效能的大小。因此,对高血压病人用药依从性自我效能的测量,并确定其与用药依从性具体的关联程度将成为下一步研究的重点。

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