澳大利亚、英国社区卫生服务机构对我国社区卫生服务的借鉴意义1)

2010-08-15黄卫东

护理研究 2010年28期

许琳,黄卫东

随着时代的进步,科学技术的发展,人们对健康有了新的追求,对健康的要求越来越迫切。在这种新的时代背景下,仅仅靠一些大医院或一些综合性的医院将无法解决我国人民群众对医疗卫生服务的需求。因此,社区卫生服务成为解决众多人口看病难问题的重要途径。在我国,社区卫生服务情况如何,与国外一些发达国家距离还有多远,本文对此作一简单比较分析。

1 我国社区卫生服务机构的现状

1.1 社区卫生服务机构外部环境的不足目前,我国的社区卫生服务机构以隶属于医院的社区卫生机构为主体,社区卫生机构没有形成独立的社区管理体系。各项管理制度尚不健全,社区卫生服务基本仍处于自发、无规范、无评价状态,质量评价缺乏明确统一、科学可行的标准。我国社区医疗保健机构的预防保健费用大多是靠医院经济收入来补偿的,由于政府支持不足,服务价格未理顺等原因,形成了基层医院预防保健服务做得越多,自身添补经费越多,医院越亏损的恶性循环。因此,建立一种具有生机的、合理的补偿机制势在必行。一些研究表明,居民70%以上的健康问题都可以在基层解决,而解决这一问题的方法就是在社区卫生服务机构和医院之间建立双向转诊制度。但现在双向转诊机制并没有真正建立起来,使得现有的卫生资源得不到合理有效利用,还加大了大医院的诊疗压力。同时,上层医疗机构对下层医疗机构的不信任也加大了双向转诊机制建立的难度。

1.2 社区卫生服务机构内部环境的不足全科医学缺乏是各社区卫生服务站普遍存在的现象,也导致了服务站无法为居民提供良好的全科诊疗服务。除此之外,社区卫生服务机构的医务人员还存在“两低两老”现象,即学历和技术职称偏低,年龄和知识结构老化[1]。社区卫生服务站的宣传不到位。长期的基层医疗工作使得多数社区卫生服务机构的医务人员习惯于经验疗法,规范操作意识淡薄,易主观行事,加大了社区卫生服务机构的安全隐患。一些常规化验在社区卫生服务站中因为仪器的不到位而无法进行,使得病人对卫生服务需求无法满足,久而久之,也会给病人一个“服务站看不了病”的观念。另外,社区卫生服务站药品不齐或部分药品更换不及时给病人带来极大的不便。公众保健意识不成熟,大众防病及保健意识淡漠,卫生习惯较差,“能吃、能睡、能工作即是健康”的观点依然存在。在社区,尽管老年病、慢性病及伤残者越来越多,但由于种种原因,也难得到有效的医疗保健。在农村,更是存在“小病不看,大病没钱看,老年病放弃看”的普遍现象[2]。

1.3 社区卫生服务机构护理水平滞后我国社区护理始于20世纪80年代,起步较晚,缺乏专门人才及专业人士的指点,因而在其发展中存在一定不足与缺点,急需完善和改革[3]。据国内多项社区护士基本情况调查分析资料显示:目前我国从事社区护理工作的社区护士学历以中专为主,初级职称人员占56%～85%,中级职称人员占12%～38%,同时还有少量的初级职称以下的护理人员。我国目前现有的社区护士虽然能满足社区基本卫生服务,但要真正实现预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育“六位一体”的宗旨还是远远不够的[4]。合理的社区服务医护之比为1∶(8～12),我国开设的社区服务站远远没有达到这些。少的人力使社区护士忙于应付大量的护理常规工作,没有足够的精力从事健康教育活动。我国社区护理主要是以群体为中心,以第一级预防为主的护理活动为工作重点,比起发达国家社区护士的服务对象是面向整个社区居民、学校、工厂、企业,提供直接护理、健康教育、咨询、并指导转诊,我国的社区护理还差得很远[5]。

2 澳大利亚、英国社区卫生服务机构的现状

2.1 澳大利亚澳大利亚的公共卫生已经走在世界的前列。“人群观、集体努力和预防为主”是澳大利亚公共卫生的3个核心要素[6]。澳大利亚卫生机构体制属混合所有制,80%的公立医院和20%的私立医院并存,加上全科医生服务,构成了医疗卫生服务体系的基本框架[2]。社区卫生服务机构的主要功能是以社会化的方式提供卫生服务,以促进健康为核心,满足居民的卫生需求,使所有的居民免费享受相关的预防、保健、医疗、康复、健康教育和生育技术服务(牙科、美容服务除外)[7,8]。发挥“守门人”的作用:在澳大利亚的公共卫生服务体系中,社区私人诊所中的全科医生(GP)担当了“守门人”的重要角色。病人必须先到全科医生那里全面诊治,经全科医生转诊,方能接受专科治疗和住院服务。实施区域卫生规划及有效的社区卫生服务筹资机制:澳大利亚对社区卫生服务实行区域化管理,政府统一规划社区卫生服务机构的布局和筹办。无论公立与私立或社区组织举办的非营利机构均纳入规划并进行管理[9]。科学的社区卫生服务行政管理体制和法律体系:政府主导统一规划并建立了有效的筹资机制。澳大利亚实行医疗照顾计划,社区卫生服务费用主要由政府负责,医疗保险支付一部分社区医疗费用。政府提供社区卫生服务人员工资和服务费用,以保障社区卫生服务的发展[10]。澳大利亚也建立了完善的社区卫生服务法律体系,对社区卫生服务的各个方面进行法制化管理。实施有效的认证与评估:澳大利亚卫生服务标准委员会运用比较完善的标准体系对卫生服务设施进行非官方认证,其中包括社区护理机构标准、社区卫生认证、家庭护理、日间手术中心、还有全科医疗的认证等,并确定了测量质量的程序与方法。

2.2 英国英国是现代社区卫生服务的发源地,起源于19世纪。英国政府和议会对全民社区健康服务十分重视。英国卫生部的主要职能大体上分为两部分:一部分是卫生部本身承担的行政管理工作;另一部分就是国民卫生董事会负责的医疗保健和保险业务[11]。

2.2.1 充分发挥了基层卫生保健作用基层卫生保健机构遍布英国城乡,已成为解决社区人群常见健康问题必须的初始机构。英国法律有明确的规定,居民未经全科医生转诊不能到专科医院去看病。英国政府强调基层卫生保健服务的可及性,拨出专款为那些相对贫困地区建立综合性的基层卫生保健机构,以方便该地区人群就医。

2.2.2 建立完整的居民健康档案英国现今健康档案的计算机管理系统是非常有效的,发挥了很重要的作用。健康档案随病人迁徙。健康档案在社区诊所和医院之间是可以交流的,这便于在转诊后专科医院对病人有完整的了解,病人在专科医院的就诊记录也必须完整保存下来,一并存人病人的健康档案[12]。

2.2.3 全科医生全科医生是居民健康的第一负责人,与居民建立签约关系,处理居民全部健康问题。英国全科医生注重与病人沟通,提供人性化服务。

2.2.4 社会服务系统减轻全科诊所负担英国全科诊所没有检验科、放射科药房等辅助科室,这些都由社会支持系统来承担。良好的社会服务系统,减轻了全科诊所的管理负担,从而可以使医生集中精力做好对病人的服务。

3 对我国社区卫生服务机构的借鉴

我国改革开放以来,医疗卫生工作的开展明显滞后于经济的发展,也落后于其他社会事业的开展。目前,我国社区卫生投入政策国家虽有明文规定,但全国落实得很不平衡,如上海市政府对社区投入每人已达15元,北京人均达12元,宁波达8元,但大多数城市投入不到位[13]。为实现“小病进社区、大病去医院、康复回社区”,我国正在不断地探索。

3.1 医务人员 ①要加快全科医学人才的培养,加快社区卫生服务队伍的建设,加强高等医学院校全科医学、社区护理学教育和学科建设。医学院校要适应社区卫生服务需要,做好全科医学生的培养工作;有计划、有步骤地进行在岗医生的系统化、规范化的全科医学转型,在职培养和继续教育,使之尽快地适应社区卫生服务的需要[14,15];我国应积极借鉴澳大利亚及英国的“守门人”机制。建立有效的双向转诊制度,这既有利于社区卫生服务的发展,也能更科学合理地控制医疗费用。②要实现我国社区卫生服务的作用,必须转变社区医务人员的工作方式。变被动服务为主动服务,实行社区服务分块分区负责制,根据居民的健康问题负责预约联系转诊医院,并对自己的服务对象进行全程管理。在积极沟通的基础上,真正了解居民的需求,借鉴英国全科医生的理念,从“你是我的病人向我是你的朋友转变”,从专科医生向全科医生转变。这就要明确社区医疗的定位,具有专业素质的全科医生才能为居民提供集医疗、保健、预防等为一体的综合性服务,实现“从你是我的病人向我是你的保健医生转变”。

3.2 转变模式多年来我国并没有很好地实施区域卫生规划,所以必须调整区域内卫生资源分布不合理的状态,控制二、三级医院盲目扩张,促进卫生资源流向农村。要解决这些问题,地方政府在确保本行政区域保留一个公立医院的基础上,鼓励城市中的二、三级医院向私有化发展,将有限的资源转向支持农村基层卫生,加大区域卫生规划的力度。对现存的由政府举办的医院和厂企医院进行重新定位,实施产权制度改革,转型和改制一批医院,将其作为社区卫生服务机构[16]。

我国要转变服务模式,寻找以社区卫生服为主的新的改革出路。充分利用现有卫生资源,打破部门和隶属关系界限,对现有卫生机构和社会上已建立起来的老年护理机构、社区康复机构、妇幼机构及二级以下医疗机构,进行功能改造,承担起本地区社区卫生服务任务,将现已存在的个体诊所,按社区卫生规划改造成全科医生诊所[13]。地方政府还可以把原来集体的、企业的、民营经济的卫生资源向社区集中,构建农村和社区新的服务保健体系,直接服务于群众,增加公众对基本卫生医疗服务的可信性[17]。

3.3 社区卫生服务机构的内外部建设据第3次全国卫生调查表明,我国城市有44.8%的居民没有任何医疗保险,我国农村更是多达79.1%的人没有任何医疗保险[18]。所以,我国目前最重要的是制定社区卫生服务的资金投入、医疗保险、合理收费、教育培训等政策。我国社区卫生服务的筹资体系处于起步阶段,应实行国家、集体和个人合理负担机制。同时积极推进商业保险进程,以作为筹资的补充手段[16]。

应借鉴澳大利亚的筹资机制,政府每年从职工工资税中提取1.5%,作为社区卫生服务专项经费,并将专项经费纳入财政预算。这种筹资办法纳税人承担得起,而同时纳税人也享受社区卫生服务,在我国完全可以实行[13]。

强化政府在医疗卫生工作中的规划、投入、监管的责任。当前群众面临的看病难,主要是医药费用较高,三级甲等医院人满为患。产生这些问题的原因很复杂,但最主要的是政府在卫生工作中的职能弱化,卫生事业的公益性质和社会保障作用还未得到全社会的认识,有些地方甚至把一些公共医疗卫生服务的责任完全推向市场[19]。建议政府调整原来财政支出计划,加大对农村基层卫生机构的投入力度,省级财政宜实行“三三制”,即1/3用于省卫生科研机构和攻关项目的支持;1/3用于乡镇防保机构和村医务人员工资的支持,通过政府和社会对村诊所的支持,把乡村诊所办成真正不以盈利为目的的群众服务组织;1/3用于欠发达地区农村新型合作医疗制度的支持。同时,政府对加强乡镇卫生机构建设所做的承诺应该落实[17,20]。

3.4 考评制度各级政府及有关部门要把社区卫生服务纳入当地和部门的发展计划,要切实将社区卫生服务纳入政府议事日程和政府办实事项目,进行统筹安排,定期考核。对社区卫生服务实行目标管理和领导责任期目标管理责任制,并作为干部政绩考核的重要内容。就社区卫生服务机构提供服务的能力、服务的内容和质量及与其他机构和人员的联系等方面进行严格地评估[21]。

只有政府真正承担起职责,从机构准入、经费投入、人员培养到质量保障,相应建立质量保障项目,才能使社区卫生服务中心的考评真正发挥质量改进的作用。

澳大利亚和英国社区卫生服务的许多方面值得我们学习和借鉴,但由于政治、经济、文化、历史背景的不同,我们不可能一味照办。我国应根据自己的国情,开展一条具有中国特色的社区卫生服务体系。

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