肝切除治疗肝癌破裂出血的护理

罗海梅

(海南省人民医院肝胆血管外科,海南 海口 570311)

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,是严重威胁人类健康的一种疾病[1]。因原发性肝癌起病隐匿,早期无特殊的临床表现,一旦发现多属中晚期,而原发性肝癌自发性破裂出血是一种危及生命的急性并发症,其发病原因是由于肿瘤生长过快,压迫肿瘤回流静脉,使肿瘤内部瘀血,压力增高,当部分或腹腔内压力突然增高及膈肌运动摩擦,可造成破裂出血。其发生率为 12%-14%,其易漏诊和误诊,且治疗棘手,预后差,病死率达 50%-80%[2],如能在破裂早期明确诊断,采取积极有效的治疗措施,对改善预后具有重要意义。现将我科 2004年 -2009年收治的 18例肝癌破裂出血急诊行肝切除术的护理经验介绍如下:

1 临床资料

本组 18例,男 14例,女 4例 ,年龄 16-72岁。有肝炎或肝硬化 8例,18例患者均有右上腹疼痛、腹膜刺激征,4例伴有头晕、面色苍白、血压下降,全组病人均行腹膜穿刺抽出不凝固的血性液体。经 B超、CT检查得到明确诊断,18例病人均急诊行部分肝切除术。

2 术前护理

2.1 心理护理 首先实行保护性医疗制度,对患者本人隐瞒真实病情,因为患者缺乏疾病的相关知识,入院又要面临手术,担心病情恶化危及生命,因此常感到焦虑紧张、恐惧不安。对此护士主动与患者交谈,解释病情的发展、转归,同时讲解手术治疗原发性肝癌破裂出血是一种安全、有效的治疗方式和介绍医生的精湛技术及治愈病例[3],使其在心理上得到安抚,树立信心,增加安全感,积极配合治疗和护理。积极做好患者手术前准备和心理护理,有效缩短抢救时间,为患者手术安全提供充足条件,对保证患者救治成功起到了积极作用。

2.2 及时抢救 迅速建立静脉通道,及时扩充血容量,至少建立两条以上的静脉通道,对合并休克患者,肢体温度低、血管塌陷、穿刺有困难者,可行深静脉穿刺,备血,主张快速输血、输液,先输胶体后输晶体,必要时监测中心静脉压,防止因快速输液造成心衰。吸氧,有效给氧,改善组织器官的缺氧状况,一般氧流量为 4-5 L/min,同时密切监测患者生命体征及神志状态。

2.3 术前准备 自发性肝癌破裂出血起病急、失血量大,很难自行止血,保守治疗难以奏效[4]。我们在快速扩容的同时,迅速做好术前准备,完善各项检查,包括血常规,肝、肾、心功能的评估及凝血四项,备血,禁食,留置胃管、尿管;同时准确地观察病情,发现病情变化,及时报告医生处理,以保证手术得以顺利进行。

3 术后护理

3.1 观察生命体征 患者术后于麻醉复苏室观察,待肌力恢复及呼吸情况稳定后返回病房,并按全麻术后护理常规护理,保持呼吸道通畅,吸氧 3 L/min,心电监护,密切观察生命体征及神志,及时发现病情变化,及时处理,防止术后呕吐误吸导致吸入性肺炎。

3.2 做好引流管的护理 保持各引流管的有效引流,观察引流管引流液颜色、性质和量,记 24 h尿量,防止出现术后腹腔内出血及肾功能衰竭。同时做好深静脉置管的护理,有效的护理可延长置管的时间,故敷料每周更换两次,并妥善固定,防止脱出。

3.3 指导镇痛泵的使用 静脉自控镇痛泵是一种新型的注射泵,其将镇痛药物由患者按需注射,以小剂量多次间断给药,使镇痛药物血液浓度维持在患者基本不痛的最低水平[5]。因此护理人员应向家属说明使用镇痛泵的目的以及正确使用方法,密切观察生命体征的变化,及时解决故障。

3.4 营养支持 患者术后禁食期间通过静脉补充营养,待肛门排气后可进食,由流质逐渐过渡到半流质饮食,可进食易消化、低脂、不产生气体的食物,少量多餐,并逐渐过渡到正常饮食,暂时不进高蛋白饮食,因进高蛋白饮食后,肠道细菌和消化酶作用于未经消化吸收的蛋白质,从而分解产生大量氨,而肝癌并肝功能受损的病人,不能将大量毒素通过代谢分解排出体外,使血氨增高,而导致肝性脑病。但术后 2 d内补充适量的蛋白质和血浆,可以提高机体抵抗力及减少腹水的生成。

3.5 加强心理护理 此时心理护理是关键,因为肝癌患者及家属对于突如其来的打击难以接受,对治疗失去信心,因此护士在工作中要善于观察及具有沟通交流技巧,可以及时发现患者的心理问题进行疏导,并向家属介绍肝癌的可治性及术后较乐观的预后,增强患者治疗的勇气和信心,使其积极配合治疗。

3.6 鼓励患者早期活动 一般术后第 3天可辅助患者下床活动,以促进胃肠功能的恢复并减少下肢静脉血栓形成的机会。

3.7 加强术后并发症的观察和处理

3.7.1 出血 肝癌破裂出血患者因出血量大,再加上多合并有肝硬化,凝血功能差,术后极易出现DIC,因而细致观察伤口敷料、引流管内容物、引流量和凝血功能,对及时发现 DIC具有重要意义。对凝血功能异常者,予以输新鲜血浆、纤维蛋白原、冷沉淀等,能改善凝血功能,减少出血。

3.7.2 切口感染 肝癌患者免疫力较低下,再加上休克及手术打击,极易发生切口感染,所以强有力的抗生素应用基础上的细致观察、早期处理尤为重要。

3.7.3 肝功能衰竭因手术后一周内患者易发生肝功能衰竭,术后可间断吸氧 2-3 L/min,可改善肝组织的缺氧,同时观察病人的精神状态,巩膜有无黄疸,检查肝功能,同时加强护肝治疗。

3.7.4 消化道出血 绝大部分肝癌患者同时伴有肝硬化,而肝硬化大多伴有门脉高压性胃病,休克、手术等因素极易导致应激性溃疡的发生。同时食管胃底静脉曲张破裂出血亦是常见原因,需要加以防范。

3.7.5 胆瘘 肝切除术后胆瘘亦为常见并发症,故需注意观察引流管引流液的色质,及时发现胆瘘,保持引流管通畅。

4 出院指导

遵医嘱注意休息,适当活动(如慢步及打太极)调节饮食,禁辛辣、油腻食物,禁烟酒。遵医嘱继续用药治疗,定期随访复查,了解肝功能变化及病情恢复情况。对于肝细胞性肝癌患者术后追踪复查 AFP及肝脏 B超,注意观察有无术后复发和肝内转移。患者出院前 1 d进行出院指导,术后 1个月返院复查,根据结果制定下一步的治疗计划及复诊。

5 结 果

通过细致有效的护理,全组患者均无发生严重的并发症,生活质量有所提高,达到预期的护理目标。

6 体 会

原发性肝癌破裂起病急,病情危重,患者及家属对这个突如其来的打击短时间内难以接受,当确诊疾病后更加焦虑、恐惧,对治疗失去信心,极易产生放弃心理,同时手术风险大,费用高,患者身体恢复慢,因此护理人员需要及时关心病人,通过沟通,了解患者的心理问题,并针对问题,进行及时有效的心理疏导,介绍目前已治愈的病例,消除他们紧张、恐惧心理,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,从而提高患者心理应对能力和承受能力,使他们保持乐观愉悦的情绪。术后护士密切观察患者的病情变化,有效地预防并发症的发生,及时发现并处理并发症,对提高治疗效果、减轻患者痛苦起到积极的作用。

[1] 曹 永,谭 平,郑树国.21例腹腔镜肝癌切除术的围手术期护理[J].第三军医大学学报,2009,31(12)∶1 156-1 157.

[2] 汤剑酋.临床肝癌学[M].上海:上海科学教育出版社,2001∶90.

[3] 王 晶.原发性肝癌破裂出血 18例的术前急救护理[J].中国误诊学杂志,2009,9(32)∶7 932-7 933.

[4] 熊奇如,董 柱,顾善华.肝癌破裂出血的诊断和治疗[J].安徽医科大学学报,1996,31(7)∶419-420.

[5] 吴佩雁,江 朋,黄飞燕,等.肝部分切除治疗肝内胆管结石的护理问题及对策[J].实用医技杂志,2004,11(1)∶83-84.