MSCT在修复颌面部复杂性骨折中的价值

潘小舟,费西平,张应和,岑贤友,赵殿才,覃智颖

(佛山市南海区第二人民医院放射科,广东 佛山 528251)

口腔颌面部暴露于人体表面,极易受到外伤而致骨折。近年来,由于汽车及交通事业的飞速发展,交通事故伤已成为平时颌面伤的主要损伤原因,约占 30%-40%,据北京大学口腔医学院和第四军医大学口腔医学院统计,交通事故伤所占比率已经达到 60%[1]。通常,颌面部具有骨表面外形的对称性[2],其解剖结构复杂,骨质形态不规则,其复杂性骨折容易造成面部畸形、咀嚼功能障碍。随着 CT技术的不断进步,特别是多层螺旋 CT(Multislice helical CT,MSCT)及其强大后处理技术的应用,它成为颌面部外伤临床诊断和外科计划金标准[3]已无可质疑,但通过测量健侧与患侧的具体生物学差异数据作指引进行复位的文献目前较少报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年 1月至 2010年 2月本组颌面部外伤患者共 23例,男 14例,女 9例,年龄11-72岁,平均 34岁,均为面中部及下颌骨多处复杂性骨折,主要为面部畸形、开口受限和咬合紊乱等。全部通过 MSCT图像重建技术得出健侧与患侧的具体生物学差异数据作参考,进行手术及术后一个月余复查,与外伤前照片如证件像、头像等对照检查。

1.2 检查方法 使用 GE Bright Speed 16层螺旋 CT扫描,矢状线对鼻尖扫描范围:颅顶至下颌骨下缘。扫描参数为:管电压 140 KV,管电流 320 mAs,层厚 1.25 mm,层间距 1.25 mm,螺距 1.375 mm,床进 13.75 mm,矩阵 512×512,重建方式采用骨函数。扫描后重建层厚仍为1.25 mm,重建间隔为0.625 mm。

1.3 图像后处理 所有重建图像均传递到 GE公司 ADW4.3工作站进行多平面重建(Multiplanar reconstruction,MPR)、容积再现(Volumerendering,VR)技术处理,根据颌面两侧骨表面外形的对称性,以大脑镰为中心镜面,健侧为标准,选择引起颌面畸形之错位骨块的前缘、后缘、上缘及下缘四点为测量点,测量健侧与患侧的四组数据,作出对比,从而得出具体生物学差异数据。

1.4 图像分析及判断标准 所有操作均分别由熟悉解剖及后处理经验的 3名副高以上职称的医师执行,对每组健侧与患侧的具体生物学差异数据均需经过讨论后达成一致意见。复位三维标准[4]以骨折断端无突起或突起与健侧比较小于 2 mm为复位达到三维对称;骨折断端突起与健侧比较介于 2-3 mm为复位达到三维基本对称;复位后骨折断端突起与健侧比较大于 3 mm为复位未达到三维对称。

2 结 果

本组 23例颌面部复杂性骨折患者中,颧骨、颧弓、眶骨及上颌骨两处或以上联合骨折 12例,占52.2%;下颌骨多处骨折 9例,占 39.1%;全面骨骨折 2例,占 8.7%。全部根据健侧与患侧的具体生物学差异数据为指导进行复位后行钛板、钛钉固定术及术后复查。21例复位达到三维对称,颌面外形获得完全恢复;2例复位达到三维基本对称,其外形获得基本恢复,未出现畸形现象;全部 23例牙颌功能则完全得以恢复。

3 讨 论

颌面部主要由双侧上颌骨、颧骨、颧弓、眶底、鼻骨、泪骨、蝶骨及下颌骨构成,它们共同构成了面部的主要形态,解剖上分为水平支柱和垂直支柱,水平支柱由上方的眶下缘、颧弓与下方的下颌骨组成。下颌骨水平支柱被认为是与咬合关系和颌面部下分宽度有关的重要结构[5]。垂直支柱又分为鼻颌内支柱、颧颌支柱、翼颌支柱三部分。颌面部复杂性骨折外科治疗的标准是恢复咬合关系、颌面部的高度、凸度和弧度,力求达到功能和面部形态、容貌的恢复,也就是要重建颌面部支柱结构,包括 2个水平支柱和 3个垂直支柱[6]。

通常认为,正常的颅颌面骨结构表面是具有左右对称性的。以往的 X线测量,包括头影测量法以及计算机 X线断层扫描(Computedtomographv,CT)都证明了这一点[7-9],而李建平等[2]则通过采用电子计算机辅助设计(CAD)及相应快速成形技术(RP)得出颅颌骨表面外形的对称性。MSCT扫描的图像在计算机中每一个点都是确定的,且每一点都有其惟一性,根据颅颌骨表面外形的对称性,本组通过 MSCT的 MPR、VR及 HRCT轴位技术相结合,以大脑镰为中心镜面,健侧为标准,选择引起颌面畸形之错位骨块的前缘、后缘、上缘及下缘四点为测量点,测量出健侧与患侧的具体生物学差异数据,数据精确到毫米,从而指导骨折部位的复位方向及距离,提高手术效果。以往对颌面部复杂性骨折的手术治疗均凭临床经验,但是,颌面部结构复杂,部分骨质细小,特别是表面外形的对称性,单凭临床经验难以达到最满意的效果,治疗后仍有约 15%的畸形发生[10]。本组 23例,均通过 MSCT的图像重建,测量出健侧与患侧的具体生物学差异数据,于术前对颌面部复杂骨折引起的畸形做出准确的数据判断,在术中对骨折造成的畸形进行复位纠正,21例复位达到三维对称,颌面外形获得完全恢复;2例复位达到三维基本对称,其外形获得基本恢复,未出现畸形现象。

对于颌面部复杂性骨折的外科治疗,国内颌面外科学界已普遍采用复位后行坚强内固定技术治疗,并逐渐接近国际水平。国内坚强内固定器材方面已有适合颌面骨弧度的直线形、Y型、X型、L型、H型等微型钛板[11]。在固定微型钛板时,必须使之与骨面紧密的贴附,保证断端复位良好,并调整咬合,使上下颌牙齿的咬合关系恢复正常,这是对颌面骨折治疗的金标准[12]。对颌面部复杂性骨折做坚强内固定术前,必须了解骨折部位的范围、弧度,骨折线的走向,邻近骨质的厚度、弧度以及周围神经管的走向,从而选择微型钛板的形状及大小、钛钉的长度、植钛钉的位置及角度。本研究术前均通过 MSCT的 MPR、VR及 HRCT轴位相结合,清楚了解骨折部位及邻近部位的具体情况,避免了手术的盲目性,为微型钛板、钛钉及植钉部位的选择均提供了重要的帮助。本组 23例未出现微型钛板、钛钉的不贴合及松脱现象,未出现腭大神经、下颌神经等的误伤。

但是,本组研究的不足之处是只能对单侧颌面部外伤才能作出健侧与患侧的生物学差异数据测量,对于双侧同时外伤而且引起畸形者,难以测量出较好的生物学差异数据。本组 2例全面骨骨折患者,复位只能达到三维基本对称,其面部弧度及凸度未能达到最满意的效果。随着 MSCT软件的不断发展,不久的将来,以上问题定能予以解决。

综上所述,对颌面部复杂性骨折的治疗、牙颌功能的恢复、减少颌面部的畸形愈合,MSCT图像后处理技术起到重要的作用。根据颅颌骨表面外形的对称性,通过 MSCT的图像重建,测量出健侧与患侧的具体生物学差异数据,对选择切口、骨折端复位、行坚强内固定术等方面均有极重要的参考作用。

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