呼吸机相关性肺炎 41例临床分析

黄永鹏,徐小彭,陆少锋,李敏雄,庞荣锋,马 俊

(佛山市高明区人民医院,广东 佛山 528500)

呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)是指应用呼吸机机械通气 48 h后至人工气道拔除 48 h内新发生的肺炎,是机械通气的常见并发症,也是医院获得性肺炎的一个重要部分。患者一旦发生 VAP,将增加救治难度,患者常常出现呼吸机依赖,难以脱机,从而延长住院时间,增加住院费用,严重者并发重度脓毒症及多脏器功能衰竭,死亡率高。因此,预防和治疗 VAP尤为重要。现将我院 2006年 5月至 2009年 5月收治的呼吸机相关性肺炎 41例患者的临床资料进行回顾性分析如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院综合 ICU于 2006年 5月至 2009年 5月收治的呼吸机相关性肺炎患者 41例 ,男 22例,女 19例,年龄 18-76岁 ,平均(49.6±10.8)岁,机械通气时间 5-43 d,平均(11.3±2.7)d,其中慢性阻塞性肺疾病 24例,脑血管病变 5例,严重创伤致急性呼吸窘迫综合征9例,心肺复苏术 3例。建立人工气道的方式:先经口气管插管或经鼻气管插管,若上机时间超过 1周,则根据情况行气管切开。

1.2 诊断标准 根据中华医学会呼吸学分会1999年制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中 VAP诊断标准[1]。①呼吸机使用 48 h后发病。②使用呼吸机通气后 X线片与入院时比较,胸部浸润阴影或者显示新的炎症病灶。③肺内出现实变体征和(或)湿性啰音,并且具有下列症状体征之一:发热,体温(T)＞37.5℃,呼吸道有脓性分泌物;血白细胞升高或者降低,伴或不伴核左移;发病后支气管的分泌物中分离出新病原体。

1.3 方法 记录患者机械通气时间及并发呼吸机相关性肺炎时的上机时间。机械通气患者呼吸机使用 48 h后一旦出现 VAP相关临床表现,连续 3 d分别留痰标本进行痰培养,标本采集经气管插管或气管切开,用一次性吸痰管从人工气道内吸取深部痰作为标本,或者经纤维气管镜取支气管肺泡灌洗液进行细菌、真菌培养并行药敏试验。连续 3 d每天行痰培养,有两次或两次以上检出同一病原菌,则确诊为致病菌,并进行药敏试验分析。

2 结 果

2.1 病原学检查 本组患者痰培养分离出 63株病原菌,革兰阴性杆菌 42株,占 66.6%,革兰阳性球菌 15株,占 23.8%,真菌 6株,占 9.6%。其中铜绿假单胞菌 16株(25.4%),肺炎克雷伯杆菌 10株(15.8%),大肠埃希菌 6株(9.6%),鲍曼不动杆菌 5株(7.9%),嗜麦芽窄食单胞菌 3株(4.8%),其他革兰阴性杆菌 2株(3.2%);金黄色葡萄球菌 8株(12.7%),表皮葡球菌 4株(6.4%),其他革兰阳性球菌 3株(4.8%);真菌 6株(9.6%)。每株细菌均做药敏试验,革兰阴性杆菌(G-杆菌)的药敏结果以碳青酶烯类、呼吸喹诺酮类、第三代头孢及氨基糖苷类敏感,但耐药性有增加趋势。在 G-杆菌中,部分细菌耐药性较高,对氨基糖苷类、奎诺酮类及部分β2内酰胺类耐药,仅对 β2内酰胺酶抑制剂及泰能敏感,为产 ESBLs酶菌株(肺炎克雷伯菌或大肠埃希氏菌),感染率最高的铜绿假单胞菌药敏结果示均对哌拉西林加三唑坦、环丙沙星敏感。G+球菌中金黄色葡萄球菌感染率较高,药敏结果均对万古霉素、替考拉宁敏感。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占金黄色葡萄球菌的相当一部分。

2.2 VAP发病与通气时间的关系 全部病例于机械通气后 3-20 d发病,其中早发病(3-5 d)5例(12.2%),晚发病(＞5 d)36例(87.8%),机械通气时间长的患者更容易发生呼吸机相关性肺炎。

2.3 转归 患者均根据药敏试验用敏感抗生素治疗,并予原发病和营养支持治疗。31例好转并成功脱机,占 75.6%,机械通气时间为(9.1±2.8)d;10例死亡,占 24.4%,机械通气时间为(16.1±2.4)d,其中死于感染中毒性休克 4例,多脏器功能衰竭 6例。

3 讨 论

呼吸机相关性肺炎是指开始机械通气 48 h后新发的肺实质感染,是病人在机械通气前不存在,而在机械通气后新发生的一种医源性细菌性肺炎,为医院获得性感染。呼吸机相关性肺炎的发生机制可能是开放气道后经气管插管或者气管切开内导管使鼻腔和气道的滤过功能及呼吸道黏膜的清洁功能丧失;导管对呼吸道黏膜的机械性刺激和损伤,使致病菌易在呼吸道定居繁殖,或导管污染可能将病原菌带入呼吸道。患者一旦发生 VAP容易造成脱机困难,从而延长住院时间,增加住院费用,严重者可导致死亡,因此预防和及时治疗 VAP对于提高机械通气患者的抢救成功率尤为重要。呼吸机使用时间长是 VAP的危险因素,本组 41例中只有 5例发生在使用呼吸机后的 3-5 d内,约占 12.2%,发生在机械通气 5 d以后者 36例,占 87.8%,所以尽可能缩短呼吸机使用时间是预防 VAP的有效手段。根据笔者体会及相关文献报道,呼吸机相关性肺炎的高危因素包括:(1)重症病房内空气消毒不严格,呼吸管道交叉感染,治疗器械的污染等;(2)机械通气时间过长;(3)患者平卧位,容易发生误吸或引起痰液引流不畅;(4)患者高龄,有吸烟史,原有基础疾病如糖尿病、肺心病等,患者营养状况不佳;(5)应用强效制酸药物打破胃肠道保护屏障;(6)人工气道的建立打破了鼻咽喉结构性呼吸道的保护屏障;(7)长期不合理使用抗生素、皮质类固醇[2-3],因此,综合防治措施是控制 VAP的可行策略。为降低 VAP的发生,应加强以下的防治措施:(1)严格执行消毒隔离及无菌操作技术,强调接触患者前、医疗操作前后洗手的重要性,防止交叉感染;重症病房内定时通风换气、进行空气消毒;呼吸机管道回路、湿化器定时更换,严格清洗并消毒。(2)缩短机械通气时间:当患者符合拔管条件时应尽快停机拔管或尽早改用无创通气[4]。(3)加强呼吸道管理,定时翻身拍背吸痰、体位引流,采取适当体位,减少误吸危险。(4)积极治疗患者的原发病,增强机体免疫力,加强营养支持,合理使用免疫调节剂。(5)应用胃黏膜保护剂氢氧化铝凝胶替代质子泵抑制剂或 H2受体拮抗剂,保持胃液低 PH值。(6)气管插管或气管切开是导致VAP的重要因素,严格掌握气管切开指征,部分患者可采用无创通气,可使 VAP的发生率降低[5]。(7)合理使用抗菌药物,尽可能根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物,同时应监测病房内致病菌的流行情况,提高使用抗生素的正确率,防止呼吸机相关性肺炎发生;机械通气作为一种治疗手段,虽然挽救了大部分患者的生命,但我们必须注意到机械通气也会增加感染机会与死亡率。

综上所述,尽量减少机械通气的时间,联合各种措施预防和治疗 VAP是降低 ICU患者发病率和死亡率的关键。

[1] 中华医学会呼吸学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4)∶201-203.

[2] 蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策略[J].国外医学◦内科学分册,2000,27(6)∶242-245.

[3] 瞿介明.呼吸机相关性肺炎发病机制[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(6)∶326-328.

[4] 张庆玲,刘明华,王仙园,等.呼吸机相关性肺炎的预防和治疗[J].中华医院感染学杂志,2004,14(8)∶958-960.

[5] 杜 斌.呼吸机相关性肺炎[J].中华医学杂志,2002,82(2)∶141-144.