成人踝关节骨折手术治疗策略

皮大军 王 亮

1）河南罗山县人民医院骨科 罗山 464200 2）漯河医专第二附属医院骨科 漯河 462300

踝关节骨折属关节内骨折，是四肢骨关节中最常见的一种损伤，发生率占全身骨折的2%～4%，占下肢骨折的11%～15%。移位的踝关节骨折通过有效手术治疗和积极术后康复训练可最大限度地恢复踝关节功能。2005-01～2009-06，我科手术治疗踝关节骨折82例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82例中男45例，女37例；年龄16～73岁，平均38.5岁。致伤原因：车祸伤37例，跌倒扭伤24例，坠落伤13例，砸伤8例。X线提示：双踝骨折58例，三踝骨折24例。闭合性骨折51例，开放性骨折31例。根据Lauge-Hansen分类，旋后外旋型28例，旋前外旋型26例，旋前外展型17例，旋后内收型11例。受伤距手术时间为1h～22d，平均6.5d，伤后24h手术23例。

1.2 方法 遵循AO内固定原则，先做腓骨或外踝处切口显露骨折，将骨折复位并恢复腓骨长度，用重建钢板或1/3管型钢板内固定。再作内踝处弧形切口，显露骨折、复位，用克氏针临时固定，经导针置入1～2枚空心螺钉。对较大或不稳定骨折块，近端骨折块用一枚螺钉横行固定（也相当阻挡螺钉）。若后踝骨折块较大时，做踝关节纵向牵引、背伸，复位骨折，自前向后用克氏针临时固定，C型臂透视观察骨折复位满意后，经导针用1枚空心螺钉固定。对前踝压缩性或胫骨远端粉碎性骨折，作踝前内侧切口，进行骨折复位、重建关节面并解剖钢板内固定，必要时行植骨术。对胫骨远端骨折粉碎或行植骨术患者，术中安装超踝关节外固定架固定6周。对腓骨下端骨折下胫腓关节损伤不稳者，行下胫腓关节固定术，用皮质骨螺钉于胫距关节面近端2～3cm处由后向前呈25°～30°，平行于关节面固定下胫腓关节，固定下胫腓关节时注意保留踝关节的背伸活动度。缝合切口前行C形臂透视观察骨折复位及固定情况，必要时进行调整。关闭切口，对张力较大的患者，行减张缝合。

1.3 术后治疗 未行踝关节外固定患者术后用石膏托固定2～4周，早期行足趾、小腿肌肉等长收缩活动。去除外固定装置后，加强踝关节主动伸屈活动。定期复查X线片，根据骨折愈合情况决定足踝部负重力量。

2 结果

82例患者随访6～36月，平均12.6月。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合为12～18周，平均14.5周。5例患者切口处皮肤浅层坏死，无钢板螺钉外露，经换药后愈合，1例出现深部感染，20周后取出内固定、清创后感染治愈。根据美国足踝外科协会（AOFAS）制定的踝关节评定标准，从疼痛程度（40分）、踝关节功能（50分）和骨折力线（10分）方面进行评定。本组优56例，良18例，优良率为90.2%。

3 讨论

3.1 踝关节解剖及其骨折的特点 踝关节是人体负重量最大的屈伸关节，站立时全身重量均落到踝关节上，行走时负荷值约为体质量的5倍。关节结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能，是将人体质量力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节。踝关节的稳定性主要由以下3个结构维持：（1）内侧结构（包括内踝、距骨内侧面和三角韧带）；（2）外侧结构（包括腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体）；（3）下胫腓联合韧带和骨间膜。

踝关节骨折为关节内骨折，骨折治疗要求达到解剖复位，如关节面对位不良、踝穴增宽或变窄、韧带松弛，会导致关节活动度受限、疼痛及创伤性关节炎等。因此，踝关节骨折整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。

3.2 骨折的处理 许多学者认为，外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环［1］。外踝构成踝穴的外侧壁，17%的负重载荷通过腓骨向近端传导。距骨在踝关节内前后转动类似圆锥体在踝穴中转动，而圆锥体底面朝向外踝，所以在踝关节活动中，距骨与外踝关节面之间的活动轨迹明显大于内踝。保持下胫腓联合以上5～7cm的腓骨完整及解剖对位，对踝关节稳定非常重要。近来对内踝的作用有了进一步认识，内踝的整复和外踝同样重要［2］。踝关节内侧结构对维持踝关节稳定性起重要作用，当外踝骨折，明显移位，内踝骨质完好，应想到有内踝三角韧带损伤，术中予以修复。对旋后内收型、外踝严重粉碎的踝部骨折应先行内踝骨折的复位、固定［3］。Pilon骨折粉碎程度重，关节面塌陷移位明显，解剖关系破坏大，故也有人称之为爆裂性骨折。治疗的关键在于尽可能恢复骨折处胫骨的长度和关节面的平整，对骨折粉碎内固定欠牢固患者，可辅助外固定架，便于术后观察和护理。

3.3 下胫腓韧带损伤的治疗 下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义，对保持踝穴紧固而又有一定弹性，当踝关节背伸时下胫腓联合轻微增宽。下胫腓关节间隙与正常侧对比，也可作出诊断；另外，按压腓骨下端有弹性浮沉感。在手术中可见下胫腓关节间隙增宽，用拉钩向外拉腓骨 （下分离试验），如腓骨向外移动＞4mm，则表明联合韧带完全撕裂［4］。

踝关节骨折多数需要急诊手术，对开放性骨折清创时注意保护活力。高能量胫骨远端骨折患者术后应密切观察切口及创口肿胀情况，是否会发生感染并做相应处理。若患肢肿胀加重，则应预防骨筋膜室综合征的发生。从一开始就应重视软组织损伤的处理，为骨折的顺利愈合及踝关节功能恢复打好基础。

［1］荣国威.加深对足踝关节部损伤的认识，提高手术治疗的水平［J］.中华骨科杂志，2004，24（1）：1-2.

［2］ Thornes B，Shannon F，Guiney AM，et al.Suture-button syndesmosis fixation：accelerated rehabilitation and improved outcomes ［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，（431）：207-212.

［3］王宏川，庞贵根，马宝通，等.踝部开放性骨折的急症手术治疗［J］.中华骨科杂志，2007，27（6）：421-425.

［4］张海波，张培勋，谢根成.合并下胫腓联合分离的踝关节骨折脱位诊治探讨［J］.中华创伤杂志，2003，19（2）：121-122.

（收稿 2010-01-22）