老年人股骨转子间骨折术后康复治疗评价

吴树华，王树金，王遥伟，周立建

（丹阳市人民医院，江苏 丹阳 212300）

股骨转子间骨折是老年人常见损伤，随着社会老龄化，骨质疏松已成为老年人一种常见病，股骨转子间骨折的发生率也逐年上升。目前随着手术技术水平的提高、内固定器材的改进以及医学技术的进步，对无手术禁忌证的老年患者采取积极的手术治疗，已被广泛认同，而要使患者最大限度的恢复伤前生活能力，术后康复锻炼越来越受到重视。我院自2006年10月对内固定治疗后的股骨转子间骨折患者进行正规康复培训，出院后指导其继续康复锻炼。笔者将2005年6月至2008年5月手术治疗的股骨转子间骨折72例分为两组，A组为只给予手术治疗者，B组除给予手术治疗外，术后予系统正规的康复治疗。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 A组30例，男17例，女13例，年龄60-89岁，中位年龄71.5岁；B组42例，男23例，女19例，年龄62-90岁，中位年龄69.2岁。A组30例，随访时间1-2年，平均15个月；B组42例，随访时间6个月-1年，平均10个月。按Evans标准分型，本研究患者分为Ⅱ型、ⅡA型、ⅢB型、Ⅳ型和Ⅴ型；其中Ⅱ型3/6例(即A组3例、B组6例，下同)，ⅢA型10/14例，ⅢB型8/11例，IV型7/8例，Ⅴ型2/3例。

1.2 手术治疗方法 A组均为Gamma钉内固定；B组Gamma钉内固定35例，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定7例，均采用闭合复位经皮穿钉法。术中尽可能复位，术中C-臂X光机(CPM机)监视钉的位置、深度。

1.3 康复治疗方法 B组病例术后在病房按医生指导进行康复治疗，出院回家后按要求继续进行康复锻炼。指导如下：整个治疗分为早期康复和后期康复。①早期康复治疗：术后2周内，嘱病人平卧位改为半卧位，行股四头肌等长收缩活动，指导患者行患侧趾、踝关节主动屈伸运动；患者在医生帮助下行髋、膝、踝关节被动活动，术后第3天开始在CPM机帮助下行髋、膝关节功能锻炼。1周后指导病人坐在床缘上行髋、膝屈伸锻炼，主要是练习股四头肌和腓肠肌。每天6次，每次15 min，以感觉疼痛或疲劳为限。B组有5例ⅢB型及3例Ⅳ型伴较重骨质疏松者，两周后开始床上肌力锻练。②后期康复治疗：术后两周，卧床可主动直腿抬高时即可扶拐下地不负重行走，术后4周、8周、12周时分别复查X线，根据检查结果采用扶拐部分负重锻炼行走和下蹲，做提髋和半蹲起立练习，以增加负重肌的肌力，作髋部肌肉的抗阻屈伸训练。康复锻练中医护人员要主动示范指导病人。B组病人术后均口服钙剂加阿法骨化醇治疗或预防骨质疏松症。

1.4 Ceder[1]评分标准 0分：卧床或轮椅；1分：别人架扶行走；2分：用行走支具；3分：蹒跚步态；4分：扶单拐行走；5分：自己独立行走。

1.5 髋关节功能评价法[2]①优：无疼痛，步态正常，关节至少为正常活动范围的75%，X线片无明显骨关节改变或轻度关节间隙狭窄。②良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，X线片示关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成。③中：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常的50%，X线片示有明显关节面间隙狭窄，关节面硬化，骨赘形成。④差：显著疼痛，明显跛行，关节面僵硬并伴有明显畸形，X线片可见有明显骨关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显脱位。

1.6 统计学分析 Ceder评分采用两样本t检验，髋关节功能评价采用卡方检验分析。

2 结果

2.1 Ceder评分 0分(A/B：0/0)、1分(A/B：2/0)、2分(A/B：0/0)、3分(A/B：2/1)、4分(A/B：8/9)、5分(A/B：18/32)，A、B两组Ceder评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 髋关节功能评价法 A组：优24例（80.0%），良4例（13.3%），中2例（6.7%），差0例；B组：优38例（90.5%），良3例（7.1%），中1例（2.4%），差0例。A、B两组髋关节功能评价法比较有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

股骨转子间骨折多发生在老年人，许多患者伴有严重的老年病，卧床保守治疗的近期死亡率高，因此股骨转子间骨折的非手术治疗基本已放弃。手术治疗可使患者早日活动，术后有利于护理及康复活疗。积极手术治疗的同时进行康复训练是取得良好疗效的方法[3]。目前治疗股骨转子间骨折常用髓内固定，目前以Gamma钉、PFNA等内固定器为主。前者因费用较低，使用较广泛。

股骨转子间骨折患者伤前往往都有骨质疏松，骨折加速了骨量的丢失，尤其在伤后一年内[4]，而骨密度的降低又严重影响了患者的行走能力[5]，因此术后积极有效的康复治疗及治疗和预防骨质疏松症是必要的，也是阻断该恶性循环的措施。路微波[6]在对老年骨折疏松性股骨粗隆间骨折围手术期运动疗法干预研究中发现，在均给予抗骨质疏松药物治疗的患者中，运动疗法组可以有效预防失用性骨折疏松症，促进骨折修复及增加骨量。阿法骨化醇结合钙剂可以比较有效的减轻老年性骨质疏松症患者的疼痛症状，有利于术后患者康复训练。长时间应用阿法骨化醇和钙剂能提高骨密度，减少老年骨折的发生率，且阿法骨化醇结合钙剂使用方法简单，费用不高，符合安全、经济、合理的用药原则。术后的康复训练可改善各关节活动度，防止关节僵化；促进下肢血液循环，水肿消退，避免血栓形成；加快组织修复，促进肌力的恢复和骨折愈合。术后功能锻炼是内固定的延续，是达到满意功能的必要条件。坚强的内固定为术后康复治疗提供了先决条件，可以避免患者长期卧床而导致肢体废用性萎缩、深静脉血栓形成、坠积性肺炎等合并症的发生。术后康复治疗应循序渐进，以主动活动为主，被动活动为辅，早期康复治疗能使患者建立起康复的信心，为后期康复治疗打下良好的基础。后期康复能提高患者的生活质量，减轻了患者的心理负担及家属和社会的负担。在康复过程中应注意加强保护患肢，防止再次受伤，要全身和局部情况兼顾，锻炼患肢的同时应注意全身其他部位的活动，这样有利于减少并发症的发生。

B组患者在术后按医师指导进行了正规的康复训练，并口服钙剂加阿法骨化醇，与A组患者术后未接受康复训练，未口服钙剂加阿法骨化醇比较，随访时B组患者的行走能力及髋关节功能恢复均优于A组患者。因此将康复治疗与骨质疏松的预防与治疗融为一体，对于老年人股骨转子间骨折术后的恢复可取得理想的疗效。

[1]Ceder L,Indberg L,Odberg E.Differentiated care of hip fracture in the elderly[J].Acta Orthop Scand,1980,51:157-162.

[2]Ceunnar Anderson.Hip assessment,A comparision of nine different methods[J].J Bone Joint Surg(Br),1972,54:621.

[3]黄 田,康 炎.股骨转子间骨折行闭合复位动力髋螺钉固定及康复训练[J].海南医学,2008,19(8):52.

[4]K.M.Fox,J.Magaziner,W.G.Hawkes,et al.Loss of bone density and lean body mass after hip fracture[J].Osteoporos Int,2000,11:31-35.

[5]Zerahn B,OlseC,Stephensen S,et al.Bone loss after hip fracture is correlated to the postoperative degree of mobilization[J].Arch Orthop Trauma Surg,1998,117:453-456.

[6]路微波,胡永善,吴 毅,等.老年骨折疏松性股骨粗隆间骨折围手术期运动疗法干预研究[J].中国康复医学杂志,2007,22（7）:612-614.