腰椎间盘突出症伴同节段硬脊膜瘤二例并文献复习

曾卫平

（眉山市人民医院骨科，四川 眉山 620020）

腰椎间盘突出症伴同节段脊髓鞘膜瘤时，患者表现为一侧的下肢疼痛、麻木，间隙性跛行，临床少见。我院收治2例，经手术治疗效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般情况 2例均为男性，年龄分别为34岁、48岁。病变部位均为下腰段，瘤体及范围：2个节段1例，1个节段1例。患病时间为出现神经压迫症状起3-15个月。神经功能受损评定，按ASIA分级：术前C级1例，D级1例。2例病人均有神经根性疼痛，术前均予CT、MRI检查，经MRI增强扫描确诊。

1.2 临床表现 病例一：因“反复腰部及右下肢放射疼痛、麻木3个多月”于2009年4月17日入院。3个多月前无诱因腰骶部疼痛，反射到右下肢达足趾，并右下肢麻木、酸胀。中医中药治疗疗效不佳。1个多月加重，右下肢跛行。无大小便失禁。查体：右下肢跛行，脊柱无畸形，腰骶部叩痛，右椎旁压痛、叩击痛阳性，伴右下肢放射痛，右直腿抬高试验45°阳性，加强试验阳性，右足趾肌力4级，感觉减退。会阴部感觉正常。病例二：因“左下肢疼痛18月麻木1个多月”于2008年3月18日入院。查体：脊柱无畸形，左椎旁压痛、叩击痛阳性，伴左下肢放射痛，左直腿抬高试验30°阳性，外踝、足外侧皮肤触、痛觉减退，足趾背屈肌力4级。

1.3 手术方法 2例患者均气管插管麻醉，病人俯卧腹部垫空，病椎棘突为中心，后正中切口，剥离、暴露、咬除患侧椎板及上位椎板下部、下位椎板上部，保留小关节突，充分显露椎管，显露硬脊膜及其外侧的神经根，探查、找到突出的椎间盘，牵开神经根，尖刀“＋”字形切开突出部，即有髓核及破损纤维环迸出，用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内，将游离的纤维环组织切除干净，切除外侧的黄韧带，松解神经根管。小心提起硬脊膜，切一小口，用神经剥离器将瘤组织与软脊膜或脊髓分离并取出，用3-0号可吸收线连续缝合修补硬脊膜，冲洗，置引流管，紧密缝合筋膜、皮肤。术后病理切片确诊为硬脊膜瘤、髓核组织。例二术前发现下腰段不稳，术中加用椎弓根螺钉内固定、植骨。

1.4 术中所见 脊髓搏动消失，S1-2右侧神经根水肿、增粗，无活动度。L5S1椎间盘右侧突出，突出处呈紧张性球形隆起，纤维环破裂，游离的髓核组织在椎管内神经根附近。S1椎体平面脊髓腹侧偏右见4 cm×3 cm×1 cm包块与椎管前壁、右侧脊神经粘连，该包块位于硬脊膜下、蛛网膜外侧，与突出的椎间盘之间有明显的分界线。

1.5 术后处理 术后3 d，每天予20%甘露醇250 ml，加地塞米松10 mg静滴。同时给1-2个疗程甲钴胺静滴，鼠神经生长因子肌注，辅以防治感染。24-48 h后拨除引流管。术后10 d腰背肌功能锻炼，3周后在腰围保护下离床活动。

2 结果

本组2例病人均获随访，随访时间为12个月，无术中、术后并发症。其中1例两节段病变患者，未发现椎板塌陷压迫硬膜囊。ASIA分级：术后恢复正常。

3 讨论

椎间盘突出症伴椎管肿瘤在脊柱的不同区段同时合并极为少见[1]，在脊柱同节段同时合并更为少见。复习文献，张志鹏[2]报道腰椎间盘突出症合并受累神经根神经鞘膜瘤1例。发病特点是与活动有关的双下肢交替性放射痛；明伟[3]报道一组腰椎间盘突出症伴腰椎管内神经鞘瘤5例，椎间盘突出部位L4-53例、L5S12例；椎管内神经鞘瘤L3-53例、L4S12例。腰椎间盘突出症与脊髓鞘膜瘤导致肿瘤侧神经根型疼痛临床表现上不容易分辨，特别是农村病人对发病初期的症状记忆不清，来医院就诊时只有患肢神经根型疼痛，更不易分辨。但是脊膜瘤生长较缓慢，早期症状多不明显，故一般病史较长，常见的首发症状是肿瘤所在部位相应的肢体麻木，其次是乏力，根性疼痛者居第3位。腰椎间盘突出症以下肢的神经根放射痛为主，仔细追问病史，特别是疾病初期的症状，有利于两种疾病的诊断。但是两种疾病同时存在时，单纯从临床表现则不容易鉴别，这提示腰腿疼痛的患者应将MRI立入常规检查。

本组病人硬脊膜瘤位于脊髓腹侧，我们采用后入路，术中先摘除游离的髓核，充分松解患侧神经根，从神经根腋部远端剥离肿瘤，再从腹侧牵引完整剥离肿瘤。对位于侧方及腹侧面的肿瘤，将位于其表面的蛛网膜层切开，便于从肿瘤表面进行分离肿瘤的两极，用少许棉片置于肿瘤周边，减少血液进入蛛网膜下腔，然后对暴露的肿瘤表面进行电凝，减少肿瘤血管及其体积。对较大的肿瘤，通过电凝其中央分块切除之，然后再将与脊髓相粘连的肿瘤囊壁仔细分离，进而切除之，最后对硬膜基底部底肿瘤进行切除，对硬膜受累部分予以电灼，达到充分切除。最后用胸背筋膜予以修补硬膜。

手术注意事项：①术前拍摄X线定位片，必要时在C型臂透视下定位，避免定位错误；②操作要细心，动作要轻柔，尤其在分离瘤组织时，切勿损伤脊髓神经；③先摘除游离的髓核及相应节段椎间盘，再认真查找瘤组织。在暴露完硬膜囊时，由于瘤组织压迫或堵塞，致使脑脊液循环不畅，往往在其上方，脑脊液压力增高，形成该处硬膜囊扩张，经验不足者，可能将扩张的硬膜囊误认为病变组织，而致手术失败；④尽量减少椎板的切除，特别是两侧的关节突，要尽量保护。需两侧或者单侧关节突切除者或颈部多节段切除者给予钉棒系统或侧块钢板内固定，重建脊柱稳定性[4]；⑤术中可能损伤脊髓者立即给予甲泼尼龙冲击治疗。⑥术后放置自然引流管，不要使用负压引流，避免脑脊液被吸出，引起颅内低压，病人出现头痛。

[1]张德文,冯 敏,汪 飞.胸椎管肿瘤并腰椎间盘突出症1例及文献复习漏误诊原因分析[J].中国矫形外科杂志,2001,8(3):294.

[2]张志鹏,闫景龙,赵 伟,等.腰椎间盘突出症合并受累神经根神经鞘膜瘤1例报告[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(12):912-917.

[3]明 伟,张德纯.腰椎间盘突出症伴腰椎管内神经鞘瘤5例[J].四川医学,2003,24（3）:249-250.

[4]于 佶,徐启武,闻金坤.椎管内肿瘤术后复发的原因及治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,11(1):26-28.