变应性肉芽肿性血管炎一例并文献复习

符诒慧，董 文，黄奕江

（海南省人民医院呼吸内科，海南 海口 570311）

变应性肉芽肿性血管炎是少见的一类系统性血管病，该病首发临床表现可为哮喘，多被误诊为单纯性支气管哮喘。近年来随着诊断技术水平的提高，该病检出率增高，亦日益受到重视。现就我院诊断为变应性肉芽肿性血管炎的一例住院病例进行回顾性的分析并文献复习。

1 病例简介

患者，男，65岁，因“反复咳嗽、气促2年，再发加重1周”于2009年1月17日入院。日常一般活动如穿脱衣服等即气促。既往患过敏性鼻炎、鼻息肉20年，反复行鼻息肉切除术。入院体检：浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，杵状指，两次支气管舒张试验均呈阳性。初步诊断：“支气管哮喘急性发作期”，给予雾化吸入糖皮质激素治疗症状减轻，后加用孟鲁司特后咳嗽、气促加重，稍活动即气促，并相继出现眩晕、恶心、呕吐，四肢远端麻木，腹痛，腹泻。辅助检查：血嗜酸性粒细胞比值为9.11%；胸部CT：弥漫性肺间质改变(见图1)；抗中性粒细胞浆抗体核周型（p-ANCA）阳性，C-反应蛋白（CRP）53.41 mg/L；神经肌电图：四肢周围神经远端受损；鼻窦CT：鼻窦炎。最后诊断：变应性肉芽肿性血管炎。治疗：停用孟鲁司特，给予甲泼尼龙80 mg qd静脉滴注，环磷酰胺40 mg静脉滴注，每周两次。经过8周的治疗，患者咳嗽缓解，气促明显好转，6 min可平地步行约300 m。

图1 CT肺内网格状、斑片状影

2 讨论

变应性肉芽肿性血管炎以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎为特征。1951年由Churg和Strauss首先描述，故又称为Churg Strauss综合征，简称“CSS”。可发生于任何年龄，平均发病年龄为44岁，男女之比为1.3：1。

2.1 临床表现 CSS可累及多种器官。

2.1.1 肺部表现 肺脏是最常见和最易受累的器官。特异症状为呼吸道过敏反应，主要表现为反复发作性咳嗽、呼吸困难。胸部影像学显示病变呈多发性和易变性。影像学改变包括实变影、斑片影、网格影、网格结节影、肺门增大等。

2.1.2 肾脏病变 约80%患者患局灶性节段性肾小球肾炎，但病变较轻，可有血尿、蛋白尿等肾炎表现，少数发生急性肾衰竭[1]。

2.1.3 神经系统病变 发生率为70%左右，以周围神经受累发生率最高，又以多发性单神经症最多见。神经电生理检查发现感觉及运动纤维均受累，以动作电位波幅下降为主[2]。

2.1.4 心脏病变 发生率高且严重，是最常见的死亡原因。心肌肉芽肿形成和冠状动脉血管炎可导致充血性心力衰竭、心律失常、心内膜炎、心包积液和限制性心肌病。CSS患者主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。据报道，CSS心脏受累患者预后差，但临床表现缺乏特异性，致使部分患者没有得到及时明确的诊断。对于临床上出现的不明原因的心力衰竭、心包积液或者年轻的缺乏常见高危因素的冠状动脉病变患者，应警惕CSS。

2.1.5 胃肠道病变 约占31%。主要表现为腹痛、腹泻，少数便血，偶出现肝大、转氨酶升高、胆囊炎等表现。

2.1.6 皮肤病变 多见，约占70%。呈现多样性，可表现为紫癜性皮疹、红斑、皮下结节、荨麻疹等[3]。

2.2 实验室检查 嗜酸性粒细胞增高是CSS的突出表现。CSS活动期血沉、C-反应蛋白增高。故监测血嗜酸性粒细胞、血沉、C-反应蛋白来判断病情的活动情况，评估疗效。抗中性粒细胞胞浆抗体是系统性血管炎的标志性抗体，该抗体结果呈阳性对血管炎有重大诊断价值。

2.3 诊断 1990年美国风湿协会（ACR）制定的诊断标准，符合以下6个条件中的4个者可诊断变应性肉芽肿性血管炎：（1）哮喘；（2）嗜酸性粒细胞比例＞10%；（3）单神经炎或多发神经炎；（4）X线表现为非固定的肺部浸润；（5）鼻窦炎；（6）活检提示血管外的嗜酸细胞浸润。符合以上6个条件中的4个者可诊断为CSS，敏感性为85.0%，特异性为99.7%。

2.4 鉴别诊断

2.4.1 特发性嗜酸细胞增多综合征 Chusid1975年提出的该病诊断标准为:(1)血嗜酸性粒细胞绝对值大于1.5×109，持续半年以上。(2)未找到寄生虫、变态反应性或其他可引起嗜酸细胞增多症的原因。(3)有受累器官的体征和症状。

2.4.2 慢性嗜酸粒细胞性肺炎、过敏性支气管肺曲菌病 均有哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多及肺部嗜酸性粒细胞浸润性肺炎表现，但两者均无坏死性血管炎及坏死性肉芽肿表现。

2.4.3 韦格纳肉芽肿 无哮喘症状，肺内病变易形成空洞，肾脏病变较重，大部分为抗中性粒细胞浆抗体胞浆型（c-ANCA）阳性。

2.4.4 结节性多动脉炎 主要累及中等大小的血管，往往无肺部浸润和血嗜酸性粒细胞增高。

2.4.5 显微镜下型多血管炎 是一种坏死性血管炎，大部分为p-ANCA阳性，少部分为c-ANCA阳性，很少或无免疫复合物沉积。主要影响小血管(小动脉、毛细血管和小静脉)，主要表现为坏死性新月体肾小球肾炎、肺毛细血管炎，死亡主要原因为感染、肺出血和肾衰竭。

2.5 治疗 （1）糖皮质激素：激素是治疗CSS的主要药物。对重症患者，甲基强的松龙0.5-1 g/d，连续静滴3-5 d后改为泼尼松40-60 mg/d口服8周左右，酌情减量，维持治疗。（2）免疫抑制剂：免疫抑制剂可以提高缓解率。Ribi等[4]对激素抵抗或复发的CSS患者，使用环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗半年后均可获得良好疗效。环磷酰胺总量一般达6000-8000 mg。(3)血浆置换：血浆置换可清除免疫复合物，改善内皮细胞的功能，故可用于治疗血管炎性疾病。Danieli等[5]对CSS患者采用激素和免疫抑制剂联合血浆置换和免疫球蛋白静脉滴注治疗，进行为期3年的观察，结果表明这种方案可很快控制CSS患者的疾病活动，降低复发率，减少血管炎性损害所致的器官功能障碍，并有良好的耐受性。

2.6 预后 变应性肉芽肿性血管炎的首位死亡原因是心衰或心肌梗死，其次是肾衰。

本例的经验教训：起初患者按“支气管哮喘急性发作”给予治疗，病情反复并加重，后查胸部CT提示双肺间质性改变，p-ANCA阳性，才将思路引向血管炎。临床医生应警惕难治性支气管哮喘患者转变为变应性肉芽肿性血管炎，注意与血管炎甄别。

[1]张智斌.Churg-Strauss综合征诊断治疗新进展[J].邯郸医学高等专科学校学报,2004,17（6）:590-592.

[2]魏妍平,陈 琳,郭玉璞,等.变应性肉芽肿性血管炎的神经系统表现[J].中华神经科杂志,2005,38（10）:651-653.

[3]赵 立.Churg-Strauss综合征[J].中国实用内科杂志,2008,28（8）:628-630.

[4]Ribi C,Cohen P,Pagnoux C,et al.Treatment of Churg-strauss syndrome without poor-prognosis factors:amulticenter,prospective,randomized,open-label study of seventy-two patients[J].Atthritis Rheum,2008,58:586-594.

[5]Danieli MG,Cappelli M,Malcangi G,et al.Long term effectiveness of intravenous immunoglobulin in Churg-Strauss syndrome[J].Ann Rheum Dis,2004,63:1638-1654.