浮膝损伤早期并发症发生的原因及护理

金妲娜

浮膝损伤早期并发症发生的原因及护理

金妲娜

浮膝损伤是指同侧股骨和胫骨骨折造成膝关节两侧力臂丧失完整性的一种高能量损伤。近年来,随着交通日益发达,浮膝损伤亦明显增多,病人人院时病情急、伤势重,且有严重的并发症,重者危及病人的生命,该损伤不仅处理上有一定难度,对临床护理也有较高的要求。2005年1月—2009年6月我科共收治浮膝损伤病人35例,通过加强并发症的早期观察和护理、术后早期功能锻炼,取得满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组35例,男 26例,女 9例,年龄 20岁～65岁,平均36岁;交通事故 28例,跌伤 5例,重物砸伤 2例;开放性骨折19例,其中股骨 6例,胫骨13例;闭合性骨折16例;合并内脏损伤5例,颅脑损伤3例,脊柱骨折1例,骨盆骨折 2例,小腿皮肤潜行撕脱伤8例。同时伴创伤性休克12例,小腿骨筋膜间室综合征4例,脂肪栓塞综合征3例,合并血管神经损伤6例,3例因小腿皮肤严重挫伤感染坏死。

1.2 治疗方法 首先处理危及生命的损伤,根据伤情给予抗休克、止血、颅脑损伤治疗、伤肢制动等。手术一期内固定股骨胫骨者26例,分期固定9例,患肢先予石膏固定或骨牵引,待病情稳定后再行手术。急诊手术19例,择期手术16例,手术时间在入院后1 h至10 d。其中15例行髓内钉—髓内钉固定,11例行钢板—钢板固定,9例行髓内钉—钢板固定。

1.3 结果 随访6个月～36个月(平均21个月),骨折愈合时间胫骨16周～43周(平均32周),股骨12周～54周(平均28周)。采用Karlstrm及O lerud标准[1]对随访病人下肢功能进行评价:优(95分以上)13例,良(94分～85分)17例,可(84分～65分)5例,优良率 85.71%。

2 并发症的预防和护理

2.1 创伤性休克 创伤性休克的原因除主要血管损伤出血外,与创伤严重、常有合并伤及骨折局部开放几率高有很大的关系。本组发生创伤性休克12例,急诊入院时表现为面色苍白、烦躁、脉搏细弱,脉率 120/min～ 140/min,呼吸浅快,26/min～32/min,血压(70～80)/(50～60)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),四肢皮肤湿冷。有3例病人因就诊时间较早,血压处于代偿状态,休克不明显,对此类病人更应引起高度警惕。护理措施:①病人受伤24 h～48 h内持续心电监护,30 m in～60 m in测生命体征1次,必要时15 m in测量1次。观察意识、四肢皮肤弹性及末梢血运情况,注意保暖,吸氧。②建立有效的静脉通道,大量快速输血、输液。早期快速大量输液、输血是抗休克的关键,在上肢或颈部建立2条外周静脉通道快速输入平衡液、血浆、浓缩红细胞、低分子右旋糖酐,尽快恢复有效循环血量,避免选择下肢静脉。本组12例遵医嘱在 30 min内输入平衡液1 000mL～2 000 mL。另外,2例休克病人合并脾破裂,主诉左上腹有较大范围的持续性剧烈疼痛,体检腹部部有明显的压痛和反跳痛,经及时剖腹探查、脾切除术及抗休克治疗后好转。

2.2 小腿骨筋膜间室综合征 发生原因为损伤肌肉组织反应性肿胀、石膏或外用夹板固定压力过大、肢体骨折内出血、筋膜缝合及绷带包扎过紧均可引起筋膜间室压力增加,造成室内的肌肉和神经组织进行性缺血,出现肢体循环、感觉和功能障碍[2]。病人主诉患肢难以忍受的疼痛且呈进行性加重,小腿三头肌及足趾麻木,被动伸趾痛,皮肤温度降低,患肢高度肿胀。护理措施:①立即解除过紧的绷带、石膏等外固定,将肢体放平,严禁抬高患肢、热敷,以免动脉压降低,促使小动脉关闭而加重组织缺血,同时应减少肢体活动。②遵医嘱静脉输入20%甘露醇125 mL,8 h输注1次。③受伤后3 d内,30m in观察患肢肿胀、末端皮肤温度、颜色等1次。本组4例病人均为护士早期发现并立即通知医生,诊断为筋膜间室综合征,急诊行筋膜间室切开减压术,术后7 d～10 d行减张切口缝合术或局部植皮关闭创面,恢复良好。

2.3 脂肪栓塞综合征 本组发生脂肪栓塞综合征3例。有报道,脂肪栓塞综合征是浮膝损伤的严重并发症,发生率高达9.4%～20.0%,病死率5%～15%[3]。发生原因为浮膝损伤患肢股骨骨折,骨髓腔被破坏,骨髓内大量的脂肪滴释出进入骨折周围血肿内,局部压力增加时脂肪滴进入破裂的血管,随血流而进入肺、脑、肾等,引起全身性脂肪栓塞,其中以肺部为主,表现为突然出现的呼吸困难,呼吸28/m in～32/m in、烦躁不安、幻觉、口唇发绀、心动过速(心率 130/min～138/m in)、头痛、咳嗽、胸痛、肺内干湿啰音,血气分析示动脉血氧分压6.4 kPa～8.0 kPa,血氧饱和度68%～75%。血常规示血红蛋白75 g/L～80 g/L,尿脂肪滴(+)。护理措施:损伤早期及时抗休克、吸氧,改善低氧状态,并应用激素预防;搬动病人时动作轻柔,伤肢做到确实有效的制动,减少局部损伤,以减少脂肪进入血液的可能,如病人突然出现失语、烦躁不安、谵妄、昏睡、昏迷或肌力下降、瞳孔大小不等,提示脂肪栓塞引起脑缺氧、脑水肿;如发现病人有呼吸困难,呼吸频率为25/min以上,并伴有胸痛、胸闷、咳嗽,提示有肺栓塞。如有变化立即进行抢救,在保持呼吸道通畅的情况下给予面罩吸氧,氧流量4 L/m in～5 L/m in,遵医嘱给予20%甘露醇250 mL加地塞米松10mg静脉输注,每天1次;呋塞米10 mg～20 mg肌肉注射,每日1次或2次,并注意观察水电解质平衡,准确记录24 h出入量;静脉输注氨基酸和白蛋白,以减少脂肪动员,降低游离脂肪酸的毒性。经过3 d～5 d系统治疗和护理,3例脂肪栓塞综合征病人症状均缓解,随访无后遗症。

2.4 血管神经损伤 交通伤或更严重的外伤时,暴力和肢体的纵轴相垂直,骨折断端平行位移增大,从而使膝关节周围血管和神经损伤的机会增加[4]。搬运过程中方法不妥也可合并有血管、神经损伤。护理措施:观察患肢的皮肤色泽、温度、足背动脉搏动、毛细血管充盈反应。如肢端末梢皮肤色泽呈暗红色或紫红色,提示静脉回流不畅;如皮肤苍白、皮肤温度较低,提示动脉供血不足,应仔细观察,详细记录,及时汇报医师查明原因或给予相应处理;如肢体麻木不适,可能有神经压迫症状。本组6例合并血管神经损伤,其中4例开放性骨折生命体征稳定的前提下急诊行内固定、血管探查吻合术;2例闭合性骨折但有骨干明显移位的病人行神经探查、内固定手术。术后将病人安置在监护室内动态监测生命体征、血氧饱和度;严禁吸烟,病人卧床休息,患肢抬高制动,保持功能位。记录24 h液体出入量,每30 min密切观察肢体皮肤颜色、温度、肢体感觉运动情况、毛细血管回流及足背动脉搏动情况1次。做好生活护理,严防寒冷刺激,必要时烤灯照射。应用抗凝解痉、抗生素药物,并注意观察用药效果和反应。

2.5 感染 创伤性浮膝为高能量损伤,开放骨折同时多合并局部严重软组织及血管神经等关节构件损伤,故术后感染的可能性较大[5,6]。浮膝损伤有可能继发创面、呼吸系统、泌尿系统感染,甚至发生毒血症、菌血症或败血症。护理措施:遵医嘱合理使用抗生素,观察创面有无渗出、切口有无红肿热痛,术后保持引流管通畅。在创面换药、更换引流袋时严格无菌操作,杜绝医院内交叉感染;对骨牵引针眼可定时滴入75%乙醇消毒,保持病室内空气流通,定期空气消毒,每日进行晨间护理,鼓励病人多饮水,预防泌尿道感染;鼓励病人深呼吸,并注意观察呼吸、心率变化,防止肺部感染。本组8例小腿皮肤潜行撕脱伤中3例感染、坏死后胫骨外露,经创面彻底清创换药、有效地预防感染后,1例行小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术,2例行小腿腓肠肌内侧头肌瓣转移+Ⅱ期植皮术后愈合。本组无一例并发骨髓炎,无一例发生呼吸系统、泌尿系统感染。

2.6 关节僵硬 浮膝损伤本身为复杂严重的损伤,且多为关节内损伤;关节腔内血肿机化,纤维形成致膝关节僵硬粘连,因此早期固定、早期进行功能锻炼有利于浮膝病人功能的恢复。锻炼方法:待病人手术麻醉完全清醒、肢体恢复知觉后即可进行患肢踝、趾关节的主动跖屈、背伸活动及股四头肌等长收缩运动,每天3次或4次,每次10 m in～20 m in。术后第3天开始使用持续被动活动机(CPM)行肢体被动活动练习,肢体活动角度从30°开始,每日活动度增加10°,每次30 m in,每天2次,疼痛程度以病人能够忍受为宜,锻炼持续到术后2周。要求主动锻炼和被动锻炼相结合,主动锻炼逐步代替被动锻炼。本组除1例合并脊柱骨折和2例合并骨盆骨折外,余32例在术后2周扶拐不负重站立锻炼。经积极进行踝、膝关节功能锻炼,没有发生关节僵硬并发症。

3 小结

浮膝损伤是一种高能量撞击所导致的严重损伤,失血量较大,早期可伴有休克、脂肪栓塞、小腿骨筋膜间室综合征等并发症,而且其后果常较骨折本身更为严重,病死率极高,应高度重视。在护理浮膝损伤伴有并发症病人时,加强病情观察,对病人的全身情况、生命体征及局部情况进行评估、判断,及早发现和处理并发症,是防止病情恶化、减少残疾和病死率的关键。

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Causes and nursing care of early complications of patientswith floating knee injury

Jin Dana(Central Hospital of Jinhua City Zhejiang Province,Zhejiang 321000 China)

1009-6493(2010)11A-2879-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.31.028

金妲娜(1973—),女,浙江省金华人,主管护师,本科,从事骨外科护理研究,工作单位:321000,浙江省金华市中心医院。

2010-05-14;

2010-10-22)

(本文编辑 李亚琴)

·经验荟萃·