肝源性糖尿病病人的护理进展

2010-08-15汪秀梅孙莲芳

护理研究 2010年31期

汪秀梅,孙莲芳

肝炎可造成肝细胞损伤,使得糖代谢发生障碍,部分病人可导致高血糖或低血糖。当合并糖尿病后,使病人的病情更加复杂。我国有94%肝硬化病人发生糖耐量降低或糖尿病,慢性活动性肝炎和慢性迁延性肝炎病人的发生率分别为73%和20%。多数学者认为,80%以上的慢性肝病病人有糖耐量异常,呈糖尿病反应者的发生率可达30%～40%[1]。肝源性糖尿病是继发于肝实质受损所导致的糖代谢紊乱,临床上慢性肝炎、肝硬化时葡萄糖耐量异常,伴随高胰岛素血症和高胰高血糖素血症,胰岛素释放曲线示释放增加及高峰延迟,20%～30%病人出现成年型糖尿病表现[2]。可发生于任何类型的病毒性肝炎,尤其肝硬化和慢性肝炎[3]。

1 诊断

肝源性糖尿病的诊断目前尚无统一标准,一般遵循以下几点:①有病毒性肝炎、肝硬化及其他肝病的临床表现、生化检查和组织学依据,同时有血糖、尿糖增高;②肝病前无糖尿病症状,且空腹血糖和糖耐量试验正常;③肝病过程中出现糖尿病症状,空腹血糖≥8.1 mmol/L或葡萄糖耐量试验呈糖尿病型或进行性异常;④肝功能变化与血尿糖的好转、恶化呈正相关;⑤排除其他继发性糖尿病病因,如药物(糖皮质激素、利尿药等)、应激、妊娠、体重减轻及无胰腺、垂体、肾上腺、甲状腺的疾病等。部分病人糖尿病的“三多症状”不典型,甚至缺如,诊断时不必把“三多一少”作为标准。

2 临床特点

男性为多,随年龄增长患病率增高;半数病人在慢性肝病后1年～18年内发生糖尿病,约1/3病人可同时发生;多数病人经过积极治疗肝病及控制饮食,可使糖尿病恢复正常;糖尿病轻重与肝损害呈正比;临床上常以高血糖症、高胰岛素血症而血中C肽浓度正常为特点,典型的多饮、多食、多尿症状多不具备,且酮症酸中毒、微血管病变等并发症少见,这些都使得肝源性糖尿病得不到临床重视。

3 护理

3.1 心理护理肝炎合并糖尿病病人,两种疾病终身并存,常年服药,易产生焦虑、烦躁、健忘、淡化等心理反应[4]。这些不良心理会导致交感神经兴奋,使抗胰岛素的激素分泌增加,加重病情[5]。因此,应根据病人的不同情况,科学地进行心理护理;指导病人适当控制饮食,积极配合治疗,糖尿病会随肝功能的好转而缓解,让其放下思想包袱,树立战胜疾病的信心。护士应密切护患关系,增进感情交流,争取病人的信任。

3.2 休息与运动肝功能受损较严重的病人应以卧床休息为主,待症状缓解后可进行以不引起疲劳为原则的简单运动;稳定期病人宜劳逸结合,运动方式以散步、做操等不剧烈的运动为主,时间应在饭后1 h后进行,每次不超过30 min。此外,病人外出时应携带糖果或饼干等食物,以免突发低血糖时急用。

3.3 病情观察因肝源性糖尿病在慢性肝炎病人中症状隐匿,缺乏特异性,又由于相当多病人刚入院时血糖并不高,一些症状往往被肝炎的长期不适所掩盖,故加强观察、早期发现、及时明确诊断是治疗和护理的关键。为此应注意:对于慢性肝炎病人要定期测定尿糖、血糖,此类病人主要表现糖耐量降低,其空腹血糖有时并不增高,所以还应测定餐后2 h血糖,必要时行葡萄糖耐量试验;在慢性乙型肝炎的治疗护理过程中,如病人主诉常感口渴、饥饿,要警惕肝源性糖尿病发生的可能性;慢性肝病因病情需要常观察记录病人的出入量,在考虑一些利尿药的影响因素的同时,如发现病人有多饮、多尿、多食现象要引起重视;注意分辨肝性脑病与酮症酸中毒,慢性乙型肝炎常会导致肝性脑病。若病人意识不清时也应考虑到酮症酸中毒引起的可能性,对此进行化验室检查,如血糖、血氨、酮体、电解质测定,以鉴别诊断,以便使病人得到及时有效的治疗。

3.4 饮食护理饮食治疗是治疗糖尿病的基本措施,而合理饮食对肝炎的恢复也尤为重要。既要求有利于控制和减轻糖尿病,又要有足够的营养以利于肝脏的康复。对肝源性糖尿病病人应限制每日总热量摄入,以利于糖的控制,但又不宜限制过严,否则蛋白质分解过多,不利于肝病的治疗。必须补充足够热量,以减少蛋白质的消耗,促进组织蛋白的合成。糖的摄入应根据血糖浓度及胰岛素用量决定,严格控制双糖(白糖、麦芽糖)入量,选择纤维素含量高的食物。蛋白质摄入量每日应大于1.05 g/kg。如血氨明显升高或发生肝性脑病时,应严格限制蛋白质的摄入,血氨降至正常后再逐渐增加蛋白质的摄入量,以植物蛋白为主。脂肪摄入量每日不得超过0.8 g/kg,以植物油为主。肝源性糖尿病病人应禁酒;消化道症状重,食欲明显下降者可增加餐次。注射胰岛素者要按时按量就餐,防止发生低血糖。腹水病人控制食盐量,禁用甜食。

3.5 预防感染肝源性糖尿病一旦发生,机体抵抗力差,极易受感染,合并症多且重,因此要加强预防感染护理。少数慢性乙型肝炎病人由于胆盐刺激皮肤,常感到瘙痒,又由于肝源性糖尿病病人的凝血功能差。因此,要求病人特别要注意个人卫生,勤剪指甲,勤洗澡、更衣,保持床铺清洁、无屑,保持病室空气新鲜。发现皮肤破溃及时处理,长期卧床者要预防压疮;对伴有腹腔积液的病人,注意观察体温变化,必要时应用抗生素。上消化道出血、重型肝炎以及感染或潜在感染的病人应加强口腔护理;定期紫外线消毒房间,保持空气流通,以免发生上呼吸道感染;进行侵入性操作时严格无菌操作规程。

3.6 用药时的护理肝源性糖尿病在本质上与胰岛病变引起的糖尿病不同,故治疗原则也不尽相同。应首先治疗肝脏疾患,使肝功能逐渐恢复。若血糖仅轻度或中度增高时,一般不需要给予降糖药物,但忌大量口服糖类或盲目静脉注射葡萄糖。若血糖明显升高时应给予胰岛素,注射胰岛素时可采用三角肌皮下部位画数条线,逐次以一条线为准分部位注射胰岛素,有利于吸收[6]。肝炎后肝硬化病人常需用一些利尿药,而噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻、呋塞米等常能使糖耐量降低加重糖尿病的症状。因此在使用这类药物时应注意观察病情,合并糖尿病者宜选用其他种类的利尿剂。

3.7 出院指导对疾病康复即将出院的病人及家属要做好出院指导工作,视病情向他们介绍有关肝炎的消毒隔离措施、预防方法及糖尿病的相关知识,使病人出院后能正确掌握血糖测定法、胰岛素注射法及注意事项,并说明饮食控制、运动锻炼的重要性,使其熟悉掌握并认真执行。