急性心肌梗死病人早期活动管理的进展

2010-08-15鄂丽丽

护理研究 2010年31期

鄂丽丽

急性心肌梗死(AMI)属急性冠脉综合征(ACS)的严重类型。随着人民生活水平的提高、膳食结构的改变和寿命的延长,AMI发病率逐年增加,成为国人致死致残的首位原因,严重影响着病人的生活质量,大大加重了社会和家庭的负担[1]。运动可使冠状动脉结构和血管调节能力发生改变,对心血管系统有益[2],通过对 AMI病人实施正确的运动训练将有利于提高AMI病人的生活质量。传统的运动训练是基于AMI后1周～2周坏死组织开始吸收,并且逐渐纤维化,在6周～8周形成瘢痕愈合[3]的理论,绝对卧床1周～2周,再逐渐增加活动量。但20世纪80年代欧美国家提倡无合并症AMI病人于发病第5天下床活动,而且有研究证实这并不增加死亡及并发症的发生率,并能提高康复后的生活质量[4]。目前早期活动作为一种必需的康复方式已经冲击着传统的制动观念,并得到越来越多同行的认同和响应。现将近5年我国有关AMI病人的早期活动管理研究进展综述如下。

1 AMI病人早期活动管理的意义

1.1 减轻身体不活动的衰弱效应,促进舒适有调查显示,ACS病人入院72 h内影响舒适状况的主要因素是生理因素,病人的疲倦感最为突出,其中反映“卧床时间长,感到腰酸背痛”最多,其次是“不让起来如厕,所以解小便、大便困难”[5]。便秘时用力排便易引起心力衰竭,甚至迅速死亡。另外,长期卧床隔膜上升,肺部不能充分膨胀,容易发生肺炎和肺不张;长期卧床使四肢肌肉容易僵硬,易发生萎缩、肌张力减退及下肢静脉血栓形成。早期活动能明显减少这些衰弱效应,减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响,并逐步恢复一般日常生活活动能力(ADL)[6]。

1.2 改善功能贮量,提高生活质量宋泽等[7]对观察组(早期活动)进行日常生活活动能力评定,即采用Barthel指数于病人出院前1周对病人进行测评,内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地走45 m、上下楼梯共10项,结果观察组ADL总分为86.41分±17.53分,对照组(不进行早期活动)为72.80分±16.30分,观察组日常生活能力明显高于对照组(P<0.01)。随着诊疗技术和护理水平的提高,AMI急性期病死率大大下降,因此努力恢复并提高存活者的生活质量显得更加重要[8]。

1.3 减少冠心病的危险因素血浆同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平升高是动脉粥样硬化的独立危险因素。罗集等[9]对81例冠心病病人进行活动管理前后的Hcy水平测试,发现活动管理后 Hcy(12.67μmol/L±3.20μmol/L)较活动前(18.81μmol/L±3.17μmol/L)明显降低。周勇等[10]对63例冠心病接受经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)治疗后的病人进行运动训练,除3例病人未能完成运动处方外,60例病人运动后胆固醇(TC)5.12 mmol/L±1.12 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.32 mmol/L±0.35 mmol/L,较运动前TC(5.98 mmol/L±1.56 mmol/L)降低(P<0.05)、HDL-C(1.13 mmol/L±0.21 mmol/L)升高(P<0.05)。说明早期活动管理能显著改善AMI病人的血脂水平、Hcy水平等冠心病的危险因素。

1.4 改善冠状动脉血流,增强心功能金培印等[11]研究表明,早期活动治疗可降低AMI病人血浆脑钠肽的水平,并对其心功能和远期预后的评价有重要价值,是动态观察 AMI病情的一个可靠指标。赵安乐等[12]对71例AMI病人进行早期活动管理,比较早期活动前后心功能参数的变化。结果:①实验组所有病人于AMI发病后2 d～3 d开始活动,其中3例病人出现胸闷、心慌,l例收缩压下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa),经减少活动量及活动速度后症状消失,其余病人无病情加重或并发症出现;②3周后实验组复查心功能30例,其每分钟输出量为4.96 L±0.91 L,心脏指数3.26 L/(min·m2)±0.3 0 L/(min·m2),射血分数0.58±0.09;对照组复查心功能28例,每分钟输出量4.00 L±0.86 L,心脏指数2.01 L/(min·m2)±0.45 L/(min·m2),射血分数0.41±0.07,两组差异有统计学意义(P<0.05)。黎淑珍等[13]对20例 AMI病人进行早期活动管理,结果显示较对照组传统制动病人的心功能恢复好。黄久荣等[14]对62例早期活动者进行观察,其心功能分级与心绞痛分级均较对照组明显改善。可见,早期活动管理在AMI病人的心功能康复进程中发挥着积极的作用。

1.5 改善心理健康状况刘宁范等[15]对56例AMI病人进行早期活动管理,卧床病人离床活动前(住院第3天)有焦虑者42例,心率>75/min 36例;离床后(住院第 7天)有焦虑者8例,心率>75/min 5例。李世珍等[16]对68例AMI病人进行早期活动管理,精神忧郁者6例;而68例传统制动组精神忧郁者28例。可见,早期活动明显减少AMI病人不良心理状态对AMI冠脉事件的触发因素,降低发生致命性冠脉事件的危险,又使病人变得乐观,对生活和机体康复的信心明显增强[14]。

1.6 改善预后,降低病死率张连发等[17]通过对35例AMI病人进行早期活动管理,从诊断明确开始到出现死亡或满2年为随访终点对其进行2年随访,早期活动组病死率14.3%,明显低于对照组(37.1%),显示早期活动管理有利于促进AMI病人的预后发展。

1.7 促进护患关系的和谐发展 AMI的发生发展过程涉及社会、文化、习俗、心理等许多因素,责任护士参与对 AMI病人的早期活动管理,不仅在病人入院时要对病人的病情做出正确的评估、正确的护理诊断,制订详细的活动计划,在病人的活动过程中进行监护、指导,提供医学知识和心理的支持,保证了活动的安全有效,减少了家属及病人早期活动的盲目性[18]。这种“理想配合型”护患关系,使病人受益,服务满意度提高。

2 AMI病人早期活动的管理

2.1 病人入选标准符合急性心肌梗死诊断标准,无严重并发症(即无合并心力衰竭、休克、严重心律失常、梗死后心绞痛、低血压)、心功能Ⅰ级或Ⅱ级的病人[15]。病情复杂、严重不符合入选要求的遵医嘱延长卧床休息时间。

2.2 心理护理责任护士负责病人的活动管理,首先收集资料,评估病人情况,了解疾病过程、心理反应、对疾病的了解程度、文化程度、家庭经济状况和社会支持系统等情况,制订个体化早期活动计划,并将活动知识与康复信息介绍给病人,从身心两方面指导病人进行活动。

2.3 活动方案根据不同的个体情况进行选择,以循序渐进地增加活动量为原则选择活动方案。我国AMI早期活动方案有2周康复程序、3周康复程序以及为AMI合并心功能不全病人设计的4周康复程序。现阶段我国早期活动方案多选择2周康复程序[19]:第1日卧床休息;第 2日卧床,床上坐起;第3日下床站立,床边坐椅;第 5日室内走动;第8日缓慢登梯,上下一层楼,至两周末步行500 m,上下2层楼,踏车75圈,以代谢当量(MET)计算为5METs。

2.4 活动时病情监护初始活动时予以常规心电监护,密切观察病人活动前后的病情变化,掌握停止活动指证及继续活动指证,进行形体示范,严格限制活动的幅度和次数,使病人的活动有安全保证[20]。

2.5 停止活动或减少活动的指证[21]①活动引起心悸、气短等心脏不适症状;②心动过速,心率>110/min;③活动后收缩压较活动前下降>20 mmHg;④心电图ST段缺血型下降≥0.1 mV或抬高0.2 mV;⑤出现新的严重心律失常;⑥出现心绞痛发作。

2.6 继续活动指证[22]①心率较休息时增加5/min～20/min;②收缩压较休息时增加10 mmHg～40 mmHg;③无新的心律失常或ST段改变;④无心脏症状(如心悸、胸痛等)及过度劳累。

2.7 记录反馈及时对活动效果做出评价,如有病情变化,立即报告,按医嘱将病人康复日程延长,做好详细记录,保证康复指导的连续性[18]。

3 早期活动管理的注意事项

早期活动管理的诸多优势使其逐步被临床应用,但是因为AMI病情的复杂及活动过程中存在如探陪人员变化、心理变化等变因的存在,因此早期活动存在一定的潜在危险因素。AMI常见并发症如心律失常、心力衰竭、低血压与休克、心脏破裂等常发生在AMI后1周内[3],这使得早期活动过程中存在一定的风险因素。另外,有些AMI病人症状不明显者以及入院后症状很快减轻、体力恢复者因而不能充分认识疾病的危险性,认为医护人员夸大其词,对活动管理的依从性降低,自行加大活动量或者过度悲伤、喜悦引起猝死[5]。卢彩霞等[23]研究32例AMI发生猝死者,其中3例是活动不当引起。

4 小结

早期活动管理在减轻AM I病人身体不活动的衰弱效应、减少冠心病危险因素、改善功能储量、增强心功能及降低病死率、改善心理状态、提高生活质量及提高服务满意度等方面已得到循证医学及循证护理研究的多方面承认。早期活动管理缩短了AMI病人的住院天数[20,24,25],减少了经济费用和精神负担[7],是一种有经济效益、社会效益的康复方案,符合我国国情需要。早期活动管理持续时间美国为1 d～14 d,我国目前的原则为14 d～28 d,实际上多有超过[19,26],这不仅归因于病人与家属本身对潜在危险的恐惧,可能也与我国紧张的医患关系以及医生与护士的安全顾虑有关。部分医护人员以“疾病为中心”的守旧观念、对运动知识缺乏、早期活动缺乏有效管理与宣传等均是导致早期活动的积极信息知晓率低,实施率不高[27],使得以牺牲病人的舒适与生活质量为代价来减少潜在危险发生的传统制动方式仍在继续。

早期活动管理的正确实施,有利于AM I病人的康复,促进病人早期回归家庭、回归社会,提高病人生活质量。医护人员需要掌握早期活动管理的方法与潜在的危险因素,增强医护人员风险管理的意识,学习规避风险的方法,导入服务理念,不断更新观念,加强宣传,趋利避害,正确实施早期活动管理,将健康带给病人[28]。为避免医疗纠纷,在AMI病人进行早期活动前要向病人及家属说明康复疗法的效果、安全性及心脏病的潜在危险,必要时要像手术前一样让病人签字,以示承诺[22]。在早期活动管理的推进中护士与医生起着同样重要的作用。

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