1例经尿道前列腺电切术后大量冲洗液渗入腹腔病人的护理

董海静,姜 莉

1例经尿道前列腺电切术后大量冲洗液渗入腹腔病人的护理

董海静,姜 莉

2009年7月我科1例良性前列腺增生(BPH)病人在行经尿道前列腺电切术(TURP)后,大量冲洗液渗入腹腔,经及时观察、治疗、精心护理后疗效满意。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人,男,78岁,已婚,因进行性排尿困难10年,于 2009年7月13日收入我科,初步诊断为BPH。既往高血压病史30年。国际前列腺症状评分(IPSS)21分,前列腺大小约5.6 cm×5.3 cm×5.4 cm,尿流动力学检查提示最大尿流率为10.2 mL/s,残余尿量360 mL。积极术前准备后在硬膜外麻醉下行TU RP。术中在耻骨上二横指处行膀胱穿刺造瘘引流冲洗液,手术顺利,术中病人生命体征平稳,造瘘管引流通畅,切除前列腺组织约40 g,术毕留置F20三腔Folley式导尿管。术后病人血压等生命体征平稳,持续膀胱冲洗通畅,给予抗感染、止血等治疗。术后第1天09:00病人自述下腹阵发性憋胀、尿道口溢尿,考虑为膀胱痉挛,嘱其放松并深呼吸,冲洗导尿管清除血块,引流通畅后好转。之后病人反复出现膀胱痉挛症状。13:00出现烦躁,自述腹痛、腹胀、胸闷、憋气、大便困难,血压为 145/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),医生考虑为导尿管堵塞,给予注射器加压冲洗,冲出大量血块后病人腹痛减轻,但仍有腹胀。医生考虑为术后胃肠道功能未完全恢复所致。给予新斯的明0.5 mg肌肉注射、开塞露20 mL纳肛后病人排便,但仍感腹胀并出现胸闷、憋气,此时病人血压升至178/104 mmHg,遂给予降压、吸氧治疗,急查电解质示血清钠141 mmol/L。18:00病人自述腹痛、腹胀加重伴明显的呼吸困难及胸闷、憋气。查体:血压180/105 mmHg,心率108/min,精神萎靡,口唇发绀,呼吸浅促,双肺呼吸音清、对称,无干湿性啰音;腹部膨隆,轻度肌紧张,全腹弥漫性压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。床边B超示腹腔大量积液,遂在B超引导下行腹腔穿刺引流术,引流出淡红色液体约 2 000 mL。病人自述腹痛、腹胀、胸闷、憋气症状状减轻,血压下降至146/89 mmHg。嘱病人禁饮食,静脉抗感染补液治疗,床旁心电监护、血压监测,密切观察生命体征变化。第2天病人自述不适症状明显好转,腹腔穿刺引流液减少,给予拔除引流管。1周后拔除导尿管,排尿通畅,康复出院。

2 护理

2.1 保持导尿管引流通畅 TURP术后常规行三腔导尿管持续膀胱冲洗,应妥善固定导尿管,避免扭曲、受压、打折,同时保持导尿管引流通畅。冲洗液引流不畅,多因导尿管阻塞或膀胱痉挛所致,而血块或手术中未彻底冲洗干净的前列腺组织块常常是阻塞导尿管的原因。所以,应及时清除阻塞导尿管的血块和组织块,必要时更换导尿管。

2.1.1 预防出血 TURP术后早期可因手术中止血不确切、手术后导尿管阻塞、不适宜活动或血压回升等原因引起再出血[1]。对早期出血的观察和处理不容忽视,为预防术后出血并形成血块,应常规持续膀胱冲洗,开始速度宜快,以每分钟100滴～200滴为宜[2]。同时,注意观察导尿管引流液的颜色,并根据其颜色调节冲洗速度,定时给予挤压三腔导尿管的引流腔,及时将细小血块冲出,以免沉积阻塞导尿管。如有血块阻塞,可用20 mL～50 mL注射器使用一定压力将血块冲出体外。待冲洗液颜色变清后改为间断冲洗,直至拔管。冲洗期间注意观察冲洗液出入速度,记录冲洗液的出入量,若引流液速度慢于冲洗液速度或出量少于入量,多提示导尿管阻塞。指导病人在持续冲洗过程中卧床休息,避免用力翻身、活动,以免加重前列腺窝出血。待胃肠功能恢复后鼓励病人每日饮水2 500 mL以上,以增加尿量达到自动冲洗膀胱的作用。指导进食富含纤维素饮食,避免大便干结用力排便时继发出血。

2.1.2 及时解除膀胱痉挛 术后因手术创伤、气囊导尿管压迫膀胱颈和三角区及病人有不稳定膀胱等因素,可出现膀胱痉挛。膀胱痉挛不仅给病人造成痛苦,亦是导致手术后出血和导尿管引流不畅的重要原因,应积极处理。除通知医生行相应处理外,应时刻保持导尿管引流通畅,同时关心、安慰病人,嘱病人深呼吸、全身放松、保持安静,向病人解释发生痉挛的原因,减轻其心理压力。老年人基础代谢率低,大量低于基础体温的生理盐水持续冲洗膀胱不但易诱发膀胱痉挛且容易诱发心血管疾病,可采用20℃～30℃的冲洗液冲洗膀胱,适宜的冲洗温度可有效减少膀胱痉挛的次数[3]。此例病人术后第1天反复出现膀胱痉挛症状,经上述处理有所好转。

2.2 严密观察 BPH是老年男性的常见病。老年人常合并有心、脑血管及肺部、内分泌系统的疾患,经麻醉及手术打击后,有可能出现相应的并发症。因此,应严密观察,有效预防或减少各种并发症的发生。

2.2.1 生命体征观察 病人术后回病房首先向手术医生了解术中情况,如出血量、手术时间、有无包膜穿孔等。遵医嘱给予心电监护,15 min～30 min监测生命体征1次,注意观察病人的意识、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等体征。TURP术中冲洗液经手术创面切开的静脉、膀胱周围或腹膜后间隙吸收进入血循环。如果冲洗液吸收过多,造成机体循环负荷过重,引起水、电解质紊乱,易发生危及生命的经尿道前列腺电切除综合征(T URS)[4]。病人早期出现烦躁不安、头痛、恶心、呕吐、呼吸急促、呼吸困难、血压升高等临床表现。并发腹腔积液时,病人出现烦躁、呼吸困难、血压升高等类似TU RS症状,但腹痛、腹胀明显,因此临床应急查电解质予以鉴别。此例病人术后出现胸闷、憋气、血压升高,经吸氧、取半坐卧位、应用降压药物、减慢输液速度等处理后未见好转,急查电解质大致正常。遂协助医生进一步查找原因并做相应处理。

2.2.2 膀胱造瘘口敷料的观察 T URP术中一般行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流冲洗液,术后缝合造瘘口,无菌敷料覆盖。术后护理常将此造瘘口忽略。笔者检索BPH术后护理措施中未提及膀胱造瘘口敷料的观察与护理。一般情况下,膀胱穿刺口敷料是干燥的,当导尿管阻塞,大量冲洗液快速进入膀胱造成膀胱内压力增大,冲洗液从此穿刺口渗入腹腔时腹壁敷料往往会被冲洗液浸湿。因此,从敷料有无浸湿情况可以协助判断是否发生冲洗液外渗,为进一步诊断提供依据。

2.2.3 腹部症状、体征的观察 由于老年病人胃肠功能减弱、麻醉药物的作用、术后活动减少等原因,导致胃肠功能减弱引起腹胀。另外,导尿管引流不畅,膀胱内冲洗液潴留,压力过高,亦可引起腹胀。此例病人术后自述腹胀,护士协助病人床上活动、按压足三里穴位、应用药物治疗后未见缓解。护士检查导尿管引流通畅,膀胱空虚,遂配合医生查找引起腹胀的原因,查体发现:下腹部膨隆、胀满,叩诊有移动性浊音,肠鸣音弱,考虑冲洗液渗入腹腔,及时进行相关检查以确诊是否为腹腔积液,以便尽早处理,以防引起不良后果。

2.3 腹腔穿刺引流的护理 此例病人确诊为腹腔积液后医生予以超声引导下腹腔穿刺引流。首次放液量不可过多,速度不可过快,以免腹压骤降致内脏血管扩张而引起血压下降或休克。此时应注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化,协助病人取斜坡卧位,妥善固定导管,记录导管插入长度,引流袋固定床边,留出足够长度以利病人床上活动。经常挤压引流管,防止引流管折叠、滑脱,保持引流管通畅。保持穿刺部位的清洁、干燥,如敷料有渗液及时更换。腹腔引流期间应尽量避免膀胱痉挛,采取低压、低速持续膀胱冲洗,确保尿管通畅。同时密切观察腹腔引流液的量、性状、颜色等情况,如有异常及时报告医生。当引流液量每天少于10 mL,体温正常,经B超复查腹腔无积液时可拔管[5]。此例病人引流1 d后引流液明显减少,予以拔管,拔管后局部压迫2 min后用无菌敷料覆盖。

3 讨论

TURP目前已成为BPH的“金标准”和主要手段[6]。虽然具有适应证宽、对病人打击小、恢复快、疗效好等优点,但仍有并发症发生。如冲洗液外渗于膀胱周围组织、术中大出血等,在国内外已多次报道,像本例发生冲洗液渗入腹腔的病例国内少见报道。此例病人在TURP术中于耻骨上二横指处行膀胱穿刺造瘘引流冲洗液,膀胱穿刺时,因膀胱充盈不佳,腹膜膀胱返折部位置较低;术者经验欠缺,穿刺时位置过高,使腹膜返折部穿孔。术后由于各种原因致导尿管引流不畅,随着冲洗液持续地冲入膀胱,膀胱内压力增大,当膀胱内压力超过15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时,大量冲洗液就可以较快速度从腹膜穿孔处进入腹腔[7],导致膈肌上抬严重影响呼吸、循环系统功能,病人出现腹痛、腹胀、血压升高、胸闷憋气和呼吸困难等临床症状。因此,术后保证导尿管通畅和细致的病情观察至关重要[8]。护士应该掌握并发症发生的原因和临床表现,及时发现问题并积极采取相应的护理措施,从而预防和减少并发症的发生,尽量避免并发症所致的严重后果。

[1] 留淑惠,郭素珍.经尿道前列腺电汽化术的术后护理及康复指导[J].实用护理杂志,2001,17(10):24.

[2] 郑丽勉,吴芬芬,叶梅真.高危前列腺增生症病人围术期护理[J].医学理论与实践杂志,2009,22(3):347-348.

[3] 刘淑芳,蒋雪垠.加温盐水对前列腺手术后膀胱冲洗的疗效观察[J].医学信息(上半月),2007,20(10):1848-1849.

[4] 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社,2004:85.

[5] 詹敏娟.深静脉导管在腹腔积液穿刺引流中的应用及护理[J].现代中西医结合杂志,2008,17(15):2381-2382.

[6] 綦海燕,祝海.前列腺疾病基础研究与诊疗新进展[M].北京:人民卫生出版社,2009:207.

[7] 张德元.前列腺增生症[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1999:110-163.

[8] 张淑娟,田洁.经尿道前列腺电汽化术的护理[J].家庭护士,2006,4(11B):44.

(本文编辑 范秋霞)

Nursing care of one case with a large quantity of rinse solution infiltrating into peritoneal cavity after accepting transurethral prostatic resection

Dong Haijing,Jiang Li
(Municipal Hospital of Qingdao City Shandong Province,Shandong 266011 China)

1009-6493(2010)7B-1875-02

董海静(1975—),女,山东省青岛人,主管护师,本科,从事泌尿外科护理管理工作,工作单位:266011,山东省青岛市市立医院;姜莉工作单位:266011,山东省青岛市市立医院。

2009-09-18)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.20.054