1例不典型单纯疱疹病毒性脑炎病人的护理

沈艳婷,沙 玲,缪俊莉,于 淼

单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis,HSE)是由单纯疱疹病毒(HSV)引起的中枢神经系统常见的病毒性脑炎,发病率国外报道约占人群的 4/10万～8/10万[1],病死率高达70%,仅10%的病人可恢复正常生活能力。近期我科成功救治1例不典型单纯疱疹病毒性脑炎病人,现将护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,男,30岁,2009年 5月27日入院,主诉头痛10 d,查体颈项强直,病程中有两次癫痫发作,每次约10 s后自行缓解,头颅CT提示蛛网膜下隙出血,入院诊断拟“蛛网膜下隙出血”。经尼莫地平扩血管、6-氨基己酸止血后头痛未见缓解。6月1日脑血管造影提示未见明显异常,排除蛛网膜下隙出血。腰椎穿刺脑脊液清亮、压力高,提示中枢神经系统感染,以淋巴细胞为主。不排除淋巴瘤,但淋巴瘤确诊需行脑组织活检,病人此时已出现慢性脑疝,行脑组织活检风险较大,故放弃。6月2日行24 h脑电图检查见额叶、颞叶弥漫性慢波,经疑难病例讨论确诊为“出血性单纯疱疹病毒性脑炎”。经脱水、抗病毒、激素治疗后于2009年6月9日出院,出院后随访预后良好。

2 护理

2.1 严密监测生命体征 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔变化,持续心电监护。当病人出现烦躁、意识障碍进行性加重、血压升高、呼吸及脉搏变慢,均提示颅内压增高[2]。双侧瞳孔不等大则提示脑疝形成。该病人病程中生命体征平稳,未出现意识障碍,仅有轻度烦躁,未出现一侧瞳孔散大,但是影像学检查提示慢性枕骨大孔疝形成,立即遵医嘱予甘露醇、呋塞米等加强脱水降颅压治疗。

2.2 呕吐及头痛的观察 观察呕吐物的颜色、性状,喷射状呕吐提示颅内压增高,有进一步发展为脑疝的危险。该病人入院前出现两次喷射状呕吐,入院后立即遵医嘱给予甘露醇、呋塞米脱水,处理及时未引起严重并发症。观察头痛有无好转或加重。HSE与蛛网膜下隙出血均可表现为头痛,也是该例病人最显著的临床表现。病人出现头痛加剧往往提示颅内压增高,观察头痛有无好转或加重有助于护士判断病情变化,及时发现脑疝先兆。

2.3 休息与体位 由于急性期脑水肿严重,且该病人CT检查提示脑出血,因此须绝对卧床休息。床头抬高15°～30°,防止呕吐物或分泌物反流引起肺部感染,且可减轻脑水肿。床头抬高不宜超过30°,否则骶尾部长时间受剪切力影响易发生压疮。

2.4 遵医嘱用药 ①应用甘露醇脱水、降颅压,防治脑水肿。甘露醇分子量大,静脉输注后血浆渗透压高,是目前首选的降颅内压药物,以10 mL/min速度静脉输注为宜[3]。甘露醇在使用过程中会出现水电解质紊乱,老年病人大量快速输注还可出现甘露醇肾病,外渗后可出现局部组织肿胀、坏死等不良反应[4]。故在使用过程中护士应加强巡视,保证滴速;避免针头脱出使液体外漏,造成组织坏死;同时注意监测水电解质以及肾功能。甘露醇有利尿作用,使用前应提醒病人及家属做好准备。②抗病毒药物。阿昔洛韦是治疗该病的首选抗病毒药物。阿昔洛韦在使用过程中会出现急性肾功能损害,与其用法用量不当、给药浓度过高、给药速度过快、配伍不合理、血容量不足、用药后无充分水化等密切相关。因此,在使用过程中应严格遵医嘱按时按量用药,嘱病人多饮水,同时避免滴速过快,护士应仔细观察病人的肾功能损害征兆和症状,包括少尿、无尿、血尿、腰痛、腹胀、恶心呕吐等,监测尿常规和肾功能,一旦发现异常应立即汇报医生并停药。③激素治疗。应用糖皮质激素会出现心悸、胸闷、自汗、盗汗、消化道应激性溃疡、骨质疏松、血糖升高等不良反应,护士应注意观察并告知病人应用激素的副反应。

2.5 癫痫的观察和护理 由于脑实质的局灶性损害,本病可出现局限性癫痫及癫痫大发作。护士应观察癫痫发作的类型、频率、持续时间、临床表现及癫痫发作的诱因;观察发作过程有无心率增快、血压升高、呼吸减慢、瞳孔变化、牙关紧闭、大小便失禁等[5]。发作间歇期观察意识是否完全恢复,有无头痛、疲乏及行为异常。本例病人病程中两次癫痫发作,均在10 s后自行缓解,属局限性癫痫,发作时牙关紧闭,发作间歇期意识完全恢复正常。局限性癫痫发作无需特殊处理,床边需备好压舌板、吸引器、口咽通气管等。

2.6 精神护理 由于脑实质的局灶性损害,病变累及颞叶,病人精神障碍出现早且重,轻者有性格、行为改变,重者有幻觉、精神错乱[6]。本例病人精神症状较轻,仅有轻度的性格及行为改变,护士应加强巡视,及时发现异常行为,加强心理疏导及安全防护,必要时遵医嘱用药。

2.7 心理护理 病人在确诊HSE之前,头痛一直未能缓解,且被严格限制卧床休息,加之病因未明,病人比较烦躁、焦虑。确诊之后,因HSE发病率高、病死率高,仅有10%的病人可恢复正常生活能力,病人精神压力较大。因此,应加强心理护理,针对不同时期病人不同的压力源及心理变化,加强心理疏导,缓解其焦虑情绪,使病人树立战胜疾病的信心。

3 讨论

HSV是一种嗜神经DNA病毒,通常引起口腔和呼吸道原发感染,持续2周～3周,沿三叉神经分支经轴索逆行至三叉神经节。约25%的病人有口唇或生殖道疱疹史[1]。当机体免疫力低下或有其他非特异性因素的作用(如感冒、大手术或疾病)时,激活潜伏在三叉神经节的HSV病毒,发生脑组织感染,故HSE多有前驱症状:发热(38℃～40℃)、头痛、全身不适等炎症反应表现,约3 d～5 d渐出现人格、情绪、智能改变,后可进入不同程度的意识障碍、癫痫发作。部分病人以精神异常为首发症状。该病人临床症状不典型,仅表现为疼痛,否认感冒、手术、疱疹及其他疾病史,未出现严重意识障碍及人格、情绪、智能改变,且头颅CT提示蛛网膜下隙出血。HSV常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统,引起脑组织出血性坏死,也可因HSV侵犯颅内血管而致脑出血,脑实质弥漫性损害严重,加上出血量大,往往脑水肿严重,易导致脑疝,进一步危及生命安全。该病人虽临床症状不典型,确诊延后,但防治脑水肿、脑疝等严重并发症的对症处理和护理措施及时、有效,为后期确诊及治疗争取了宝贵的时间;且护士观察病情细致准确,能及早发现精神异常、癫痫等对本病有诊断意义的症状、体征,为确诊提供了有力的临床依据。确诊之后的护理要点在于严密监测生命体征,遵医嘱及时准确应用脱水剂、抗病毒药物及激素,及时发现脑疝先兆及病情变化,防治并发症的发生。单纯疱疹病毒性脑炎发病率高、病死率高,本病例对不典型HSE的诊治和护理具有一定的临床参考意义。

[1]哈维.临床鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1986:514.

[2]益艳文,马桂英,范天欣.13例急性单纯疱疹病毒性脑炎的护理实施[J].吉林医学,2005,26(11):1149.

[3]益艳文,杨爱梅.急性单纯疱疹病毒性脑炎的护理[J].中风与神经疾病杂志,1997,14(4):254.

[4]张象麟.药物临床信息参考[M].上海:国家药品监督管理局药品审评中心、四川美康医药软件研究开发公司共同出版,2003:572.

[5]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:643.

[6]纪珍花,王群先,陈爱香.单纯疱疹病毒性脑炎的急救与护理[J].齐鲁医学杂志,2005,20(3):265.