急性心肌梗死的早期系统化护理与观察

李春林

(三亚市人民医院，海南 三亚 572000)

急性心肌梗死（AMI）是严重威胁人类生命的重要疾病，具有较高的发病率和死亡率，我国近年的AMI院内死亡率为10%左右[1-2]。AMI在最初几天内，急性左心衰竭、心源性休克、严重心律失常发病率最高，是AMI早期死亡的主要原因。早期积极救治、护理和观察对降低死亡率、减少并发症、促进康复及改善预后具有十分重要的意义。我院自2007年11月至2009年11月对157例AMI患者积极开展早期系统化护理与观察，改进救治护理观察措施，取得满意效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 入院确诊的157例AMI患者均符合ESC/ACCF/AHA/WHF2007年联合发布的全球心肌梗死统一定义诊断标准[3]。男115例，女42例，年龄42-79岁，平均(53.4±10.61)岁。入院时合并心源性休克8例，急性左心衰竭14例，严重心律失常5例。有高血压史39例，糖尿病史20例；血压升高21例。

1.2 方法 对护理人员进行系统的心血管专业医疗、护理培训，学习和掌握抢救、治疗、护理、观察、监测技能，并熟练应用于救治、护理、观察工作；注重训练和培养护理人员精细、敏锐的观察分析能力和应急抢救、处置能力；根据检查、监测、观察结果对重症、高危及具有早期危险倾向的患者及时做出准确判断，对病情、危险度做出评估[4]，并根据评估结果确立系统化护理、观察方案及抢救重点；迅速开展抢救、治疗、护理、观察和监测，积极实施早期系统化护理、观察；对危重、疑难病例组织护理会诊，及时完善和改进护理方案；救治和预防急性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常等并发症，最大限度减少死亡，促进疾病改善和恢复。

2 结果

157 例患者中，1例76岁男性患者伴急性左心衰竭于入院2 h内死亡，另1例51岁男性患者因广泛前壁心肌梗死并心脏破裂于入院5 h死亡，其他155例患者均恢复出院。入院时合并急性左心衰竭、心源性休克、严重心律失常患者均及时控制并恢复。及时发现和处理心功能不全、心律失常、血压异常等早期危险倾向，可有效防止了休克、心力衰竭及恶性心律失常的发生。

3 护理与观察

3.1 病情评估，尽早确立并实施系统化护理与观察方案 根据检查、监测、观察结果对病情进行综合分析，对入院时伴有急性心力衰竭、休克、严重心律失常的重症患者，年龄＞70岁、既往有梗死史、低血压、血流动力学不稳定、肺部啰音、窦性心动过速、糖尿病等高危患者，伴有频发、多形、成对或RonT类室性早搏、血压明显升高、右心室梗死伴血压下降、早期心功能不全、血压下降并脉压差缩小等具有早期危险倾向的患者，进行危险度评估和分层，确立并积极实施系统、优化、强化、个例化的救治、护理、观察方案。针对危重患者及疑难护理问题，组织由资深医疗、护理专家参加的护理会诊，及时解决危重、疑难问题，促进救治、护理工作持续改进和完善。力求做到实施方案科学、合理，救治护理熟练、迅速、有效，观察监测严谨、准确。努力提高敏锐观察能力和科学预见能力，注重加强工作责任心及医护工作的密切协作，确保早期系统化护理与观察工作的实施。

3.2 紧急救护

3.2.1 迅速建立静脉通道并采集检测标本 患者保持平卧，伴急性左心衰竭、肺水肿患者置半卧位。血容量不足的低血压、休克患者可抬高下肢。立即静脉穿刺并固定，保持给药途径通畅。伴有心源性休克等危重、特殊病例按救治需要增加静脉通道，使用硝普钠等血管活性药及其他特殊药品、溶栓治疗、扩容治疗等使用注射泵或输液泵。准确配置用药浓度和调节输入速度。急性左心衰竭、肺水肿患者严格控制输液量及输液速度。立即采集检测标本，做心肌标志物、电解质、凝血功能、血糖、肾功等检查。

3.2.2 立即吸氧 早期以中流量2-4 L/min持续吸氧48-72 h，根据病情、胸痛发作、缺氧情况调节吸氧流量。重症、高危患者可适当延长吸氧时间。合并急性左心衰竭、肺水肿的患者给予面罩吸氧，必要时气管插管并机械通气。

3.2.3 尽早实施再灌注治疗 不失时机的实施再灌注治疗可有效挽救濒临坏死的缺血心肌，显著降低死亡率，改善预后。密切配合抢救治疗，尽速做出诊断和救治准备，争分夺秒实施溶栓治疗和介入治疗。避免因诊断和准备工作造成的时间延误。对收缩压＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压＞110 mmHg的患者使用硝酸甘油或硝普钠等，控制用药浓度和调节滴注速度，将血压快速平稳降至安全水平（150/90 mmHg左右），并尽快改善和纠正心力衰竭、心律失常和休克，为再灌注治疗提供尽可能的安全条件。

3.2.4 积极救治和预防并发症 早期系统化护理与观察的首要任务就是积极救治护理并迅速改善心衰，纠正休克及严重心律失常，降低死亡率、改善预后。迅速做好救治、检查各项准备及应急准备，立即实施救治、护理。右心室梗死休克者在血流动力检测下同时给予扩容治疗。急性左心衰竭患者立即置座位或前倾位，给予利尿、扩血管、强心及多巴胺等正性肌力药物，肺水肿伴严重低氧血症者给予人工机械通气治疗。积极纠治心律失常、休克、心力衰竭同时尽早实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。对高危患者及具有危险倾向的患者尽早采取积极有效的防治措施，预防心力衰竭、休克、严重心律失常等并发症的发生。

3.3 加强监测、观察，科学评价疗效，及时调整治疗

3.3.1 监测和观察 AMI早期多数患者病情凶险，特别是重症、高危患者应加强早期监测和观察。持续心电监护，连续心电图及血清心肌标志物动态监测，密切观察神志、意识、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度、心电ST-T等变化。心源性休克、急性心力衰竭、右心室梗塞伴低血压患者做血流动力学监测，注重观察血压、脉压差、血氧饱和度、末梢循环、尿量等变化。在监测观察中及时发现早期危险倾向，并及时处理。

3.3.2 观察救治效果，及时调整治疗 认真观察救治措施是否达到理想的治疗效果，并注意观察出现的各种不良反应，及时报告以调整治疗方案和优化选择用药，调整用药剂量、浓度，准确调节滴注速度。使用硝酸甘油、硝普钠等血管活性药物，应注意观察血压、心率等变化，适时调整滴注速度，防止血压过低、心率过快，确保达到良好治疗作用。在严格控制浓度及速度情况下仍出现血压明显下降、心动过缓应注意药物不良反应并警惕合并右心室梗死可能，及时报告处理。我们曾发现这种病例立即报告而明确诊断合并右心室梗死，得到及时处理。

3.3.3 溶栓、抗凝的护理与观察 伴有高血压患者和高龄患者，应稳定控制血压，严密监测凝血、出血化验指标，认真观察皮肤、黏膜、注射部位出血、瘀斑，注意监测尿红细胞。我们的经验：一旦出现尿红细胞增多，镜下血尿是一项敏感的早期指标，一些患者随后出现皮下瘀斑及牙龈出血。加强尿红细胞监测，及时发现早期出血倾向，及时报告和处理。对溶栓治疗患者应密切观察溶栓效果，准确判断是否达到临床再通指标[5-6]，临床提示未再通者，迅速报告并急诊冠脉造影，立即施行补救性PCI。认真观察及时发现和处理再灌注性心律失常。

3.4 镇痛治疗的护理与观察 AMI患者迅速给予吗啡3 mg静脉注射，必要时5 min重复一次，总量控制在15 mg以内，达到有效镇痛。高龄患者及伴有低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞、慢性肺部疾患呼吸功能不全、右室梗死及下壁梗死伴心动过缓和房室传导阻滞患者慎用吗啡，使用杜冷丁、罂粟碱治疗。密切观察镇痛治疗效果及不良反应，用药后出现低血压、心动过缓者迅速抬高下肢，立即给予阿托品等治疗，出现呼吸抑制立即用纳洛酮治疗。焦躁不安、睡眠困难患者必要时给予安定等镇静剂。

3.5 一般护理

3.5.1 休息与适当活动 血流动力学稳定，无并发症的患者卧床休息1-3 d，重症、高危患者及病情尚未平稳的患者卧床时间适当延长，其间禁止患者翻身和肢体用力活动，加强生活护理和舒适护理，保持环境安静。病情平稳后指导、协助患者开始在床上肢体活动，并逐渐在床上起坐和床边、室内适量活动。病情恢复良好，鼓励患者早期适度活动，可解除紧张、焦虑，调节精神、情绪，建立信心，促进康复，预防血栓、压疮等并发症。

3.5.2 饮食与排便 AMI患者需禁食至胸痛控制消失，最初3-4 d进无渣、流质饮食，逐渐过度到半流、软食至普通饮食，进食应易于消化、低脂和必要的低盐饮食，糖尿病患者禁用含糖食物。根据出入量及排汗情况鼓励患者适当饮水。最初1-3 d不必急于排便，并常规使用缓泻剂及润肠剂，协助患者床上排便。指导并禁止过冷、过热、过量进食饮水及暴饮暴食，禁止用力排便，预防心律失常、心功能不全及心脏破裂发生。

[1]杨艳敏,朱 俊,谭惠琼,等.中国ST段抬高的急性心肌梗死临床特征及治疗现状[J].中华医学杂志,2005,85(31)：2176-2182.

[2]郭丽君,何立芸,高 炜.急性心肌梗死院内死亡患者临床特征分析[J].中华心血管病杂志,2005,33(1)：42-45.

[3]Thygesen K,Alpert JS,White HD,et al.Universal definition of myocardial infarction[J].Eur Heart J,2007,28(20)：2525-2538.

[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29(12)：710-725.

[5]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓治疗参考方案[J].中华心血管病杂志,1996,24(5)：328-331.

[6]急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识(2009年版)[J].中华内科杂志,2009,48(10)：1408-1417.