乳腺分叶状肿瘤10例治疗体会

张永康，刘 韵

（襄樊市中心医院普外科，湖北 襄樊 441021）

乳腺分叶状肿瘤(Phyllodes tumor，PT)是一种由纤维、上皮两种成分构成的少见的乳腺肿瘤，因其大体标本切面具有分叶状、囊状而得名。由Miller在1838年首次报道并命名为乳腺分叶状囊肉瘤，1982年WHO公布的乳腺疾病分类标准更名为乳腺分叶状肿瘤[1]。2004年4月至2010年1月期间，我院手术治疗乳腺分叶状肿瘤10例，现就其临床特点分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例患者均为女性。年龄13-50岁，平均40岁。病程3-32个月，平均13个月。临床表现为单发无痛性乳房肿块，其中左乳3例，右乳7例。肿瘤直径4-18 cm，平均9 cm。其中1例患者为月经初潮后半年内肿瘤迅速增大，表现为左乳几乎完全为肿瘤组织；1例患者为皮下埋入左炔诺孕酮避孕剂，3个月后肿瘤迅速增大。初诊时查体10例患者未发现肿瘤与皮肤及胸肌粘连，无肿瘤破溃病例。3例患者见乳房局部皮肤血管怒张。手术前穿刺细胞学：5例诊断为乳腺分叶状肿瘤；3例诊断为乳腺分叶状肿瘤待排，建议手术病检进一步确诊；2例诊断为巨大乳腺纤维腺瘤。

1.2 手术方法 5例行局部扩大部分乳腺切除术。1例行单纯乳房切除术。3例行单纯乳腺切除术加假体植入隆乳术。1例反复5次局部乳腺切除术后复发，最终行单纯乳房切除术。

1.3 病理结果 术后病检结果良性乳腺分叶状肿瘤9例，交界性乳腺分叶状肿瘤1例。7例测定雌激素、孕激素受体，雌激素受体阳性1例，孕激素受体阳性6例。

2 结果

10例患者术后随访0.5-5年，中位时间2年，100%获得随访。5例肿瘤最大直径小于8 cm的患者，行局部扩大部分乳腺切除术，术后1例半年后复发，再次行局部扩大部分乳腺切除术后随访3年无复发。1例行单纯乳房切除术，术后随访5年无复发。3例行单纯乳腺切除术加假体植入隆乳术患者，无乳头坏死，手术后乳房外形恢复良好，美容效果明显，患者对手术效果满意。1例患者40岁，2006年10月行局部左乳外上象限乳腺部分切除术，术后病理检查提示交界性乳腺分叶状肿瘤。术后患者未进行特殊治疗，术后5个月肿瘤复发，建议患者行单纯乳房切除术，患者坚持行局部乳腺部分切除术，再次手术后3个月见左乳内上象限肿瘤复发再次行局部乳腺部分切除术，2007年8月行第三次复发手术治疗，2007年12月肿瘤再次复发行左乳腺单纯切除加假体植入隆乳术，2008年6月左乳头处肿瘤复发，无法保留乳头遂行左乳切除加假体取出术。该患者前5次手术病检均为交界性乳腺分叶状肿瘤，手术切缘均未见肿瘤细胞残留。手术后患者未进行特殊治疗，现随诊两年未见肿瘤局部复发及远处转移。

3 讨论

乳腺分叶状肿瘤是一种特殊类型的乳腺肿瘤，由于其大体标本以及组织学的表现不尽相同，最早被称为叶状囊肉瘤。2003年WHO认为这类肿瘤大多是良性的，叶状囊肉瘤的称谓显然不科学，最终命名为分叶状肿瘤，再根据其组织学特点将它们分为良性、交界性和恶性3类[2]。目前该病的发病原因不明，女性多见，自青春期至老年均可发病，但男性及未成年人罕见，推测和雌激素及代谢失调有关。本组患者中1例为皮下植入避孕药后肿瘤短期内明显增大。术后建议患者取出皮下避孕药采取其他避孕方式，复诊3年无复发。本组2例患者手术前穿刺细胞学提示乳腺纤维腺瘤，术后病检确诊为乳腺分叶状肿瘤。一些作者认为本病可能与乳腺纤维腺瘤有关，可能原本就是乳腺纤维腺瘤[3]。

乳腺分叶状肿瘤发病率低，术前容易误诊，主要确诊方法为手术后病检。手术前穿刺细胞学检查由于细针穿刺组织量比较少，难以鉴别乳腺分叶状肿瘤和乳腺纤维腺瘤，并有较高的假阴性和假阳性。术中快速冰冻切片检查较难区分良性肉瘤和纤维腺瘤，同时肉瘤成分可能误诊为未分化癌，从而导致过分治疗，所以术中快速冰冻切片检查意义不大[4]。手术前钼靶检查及B超检查可以有助于了解肿瘤大小及是否多发。乳房的MRI及增强MRI检查可能在手术前对鉴别良恶性乳腺分叶状肿瘤有帮助[5]，我们认为结合我国基层医院具体情况，乳房的MRI及增强MRI检查实际临床应用价值并不大。通过10例临床病例的临床表现，我们总结为以下情况：①原有乳房包块短期内迅速增大者。②存在应用避孕药伴肿瘤体积较大者。③肿瘤直径大于5 cm，考虑诊断乳腺巨大纤维腺瘤者。出现这3种情况的患者在门诊初诊时要想到乳腺分叶状肿瘤诊断的可能。

乳腺叶状肿瘤以手术治疗为主。因为乳腺分叶状肿瘤被看作是良性但潜在恶性的肿瘤，手术治疗原则不能与乳腺纤维腺瘤一样。良性乳腺分叶状肿瘤术前与巨大乳腺纤维腺瘤常常难以鉴别。而恶性叶状肿瘤治疗措施不当可能会出现迅速生长和转移扩散的倾向。所以由于处理方法及临床预后的不同，要求在手术前最好能作出明确诊断，以便能进行适当的手术治疗，这样可以有效避免肿瘤切除不完全或治疗过度。随着对PT的逐渐认识，保证1-2 cm切缘的扩大局部切除术是治疗乳腺分叶状肿瘤的首选方案，局部复发的交界性和恶性肿瘤要选择乳房单纯切除术式或按乳腺癌改良根治术[6]。近年来，乳腺癌术后Ⅰ期乳房重建已经取得一定效果。有研究证明，近年我国乳房再造特别是Ⅰ期再造的比例明显升高，人们逐渐地开始接受乳房重建手术，相信乳房重建尤其是Ⅰ期重建在我国会有更广阔的前景[7]。对乳腺叶状肿瘤有保乳要求的年轻患者，行全乳腺切除术加一期假体植入隆乳术是完全可行的[8]，本组3例实行此处理方法的患者均取得良好治疗效果，手术中在保证肿瘤治疗的原则下，应尽量避免术后乳头坏死的发生。对于反复复发的患者，医务人员及患者不应存在侥幸心理，应采取积极的手术处理原则，本组1例反复复发多次手术的患者，最终行单纯乳房切除术。Roa等[9]认为肿瘤复发主要原因为首次手术切除时切缘未达到干净。所以第一次手术时，选择手术方式异常重要。一般认为乳腺分叶状肿瘤术后放化疗治疗无显著疗效，不主张术后辅助化疗。有学者建议对于多次复发的病例，可考虑术中放疗或术后预防性放射治疗。

[1]WHO.Histological Typing of Breast Tumors[J].Tumori,1982,68(3):181-198.

[2]Tavassoli FA,Dvilee P.WHO classification of tumors.Pathology and genetics,Tumors of the breast and female genital organs[M].Lyon:IARC Press,2003:10.

[3]Zurridas,Barrtoli C,Galimberti V,et al.Which therapy for unexpected phyllodes tumor of the breast[J].Eur J Cancer,1992,28(2-3):654-657.

[4]李俊杰,邵志敏.乳腺分叶状肉瘤诊疗进展[J].复旦学报(医学版),2008,35(2):308-310.

[5]Kinoshita T,Fukutomi T,Kubochi K.Magnetic Resonance Imaging of Benign Phyllodes Tumors of the Breast[J].Breast J,2004,10(3):232-236.

[6]杨华伟,王 征.乳腺叶状肿瘤的诊断和治疗[J].海南医学,2008,19(3):1-2.

[7]果 磊,历红元,任国胜.乳腺癌术后Ⅰ期乳房重建[J].重庆医学,2005,34(1):147-149.

[8]侯宽永,李 比,赵红梅,等.乳腺叶状肿瘤手术原则和即刻乳房再造术的探讨[J].中国微创外科杂志,2007,7(4):351-353.

[9]Roa JC,Tapia O,Carrasco P,et al.Prognstic factors of phyllodes tumor of the breast[J].Pathol Inter,2006,56(6):309-314.