胸腔镜手术联合博来霉素胸腔内灌注治疗恶性胸腔积液20例疗效观察

王向辉，黄江平，孙成耘，马圣伟

（华中科技大学同济医学院附属荆州医院胸心外科，湖北 荆州 434100）

恶性胸腔积液(Malignant pleural eflusion，MPE)是多种恶性肿瘤晚期的主要并发症，往往生长迅速并伴有胸闷、气促、心慌、不能平卧等症状，如不及时治疗可造成患者呼吸循环功能障碍、低蛋白血症、贫血，严重者甚至危及生命。因此，临床不断探索和应用各种方法来抑制胸腔积液的产生，缓解症状和预防胸腔积液复发[1]，从而提高患者的生存质量和延长生存期。目前报道较多的方法是胸腔内注射化疗药物，取得一定疗效，但仍有部分患者经反复胸腔内注射化疗药物治疗后效果不佳。我科2004年8月至2009年6月对20例恶性胸腔积液反复发作患者采用胸腔镜手术下肿瘤病灶电灼联合博来霉素胸腔内灌注治疗，取得较好疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年8月至2009年6月我科收治20例恶性胸腔积液患者行胸腔镜(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)下肿瘤病灶电灼联合博来霉素（日本化药株式会社）胸腔内灌注治疗。其中男8例，女12例，年龄13-71岁，平均63.5岁。患者均有胸闷、气促症状。17例患者有原发肿瘤证据，其中肺癌14例，骨肉瘤2例，乳腺癌1例；3例患者无原发肿瘤证据，但术前胸腔积液中查到癌细胞。

1.2 治疗方法 患者全身麻醉、双腔气管插管，健侧卧位，于患侧腋中线第7肋间取2 cm观察孔，另于腋前线第4肋间、腋后线第5肋间取两个1 cm操作孔，吸净胸腔内积液，如有粘连用电凝钩松解，观察脏、壁层胸膜表面，用干纱布、刮匙或卵圆钳，清除脏、壁胸膜表面的纤维素沉着物。查找原发病灶，同时检查胸膜腔内有无转移灶，多点活检。以胸腔镜电刀烧灼壁层胸膜和膈肌、心包等处表面的转移肿瘤病灶。尽可能剥除包裹于脏层胸膜表面的纤维膜，使肺能充分复张。最后向胸腔内灌注博来霉素60 mg＋生理盐水100 ml，灌注过程中注意药物与胸腔及肺表面充分接触，手术结束后夹闭胸管6 h再开放。术中放置带多侧孔的引流管，术后引流3-5 d，平均3.5 d。引流量＜100 ml时拔除引流管。

1.3 疗效判定标准 疗效标准按WHO疗效标准评价：①完全缓解(CR)为积液消失至少维持4周以上；②部分缓解(PR)为积液减少50%以上，并维持4周以上；③无效(NC)为积液减少＜50%或增加。CR+PR为有效。VATS术中行多点活检，所有患者术后均经病理学诊断确诊为恶性胸腔积液。出院前行X线检查，随访3个月：分别于1、2和3个月复查，判定治疗是否有效。

2 结果

全组病例无死亡，一次手术成功率为90%（18/20），1例术后胸腔积液改善不明显，1例术后1个月时再发大量胸腔积液，视为失败。

3 讨论

恶性胸腔积液通常发生于恶性肿瘤胸膜转移及原发性胸膜病变，严重影响患者的生存质量和生存期。积液量的增加使肺的机械性膨胀受到限制而影响心肺功能，常造成严重的呼吸困难和循环衰竭。恶性肿瘤患者一旦出现恶性胸腔积液，预后差，如果得不到及时的治疗，平均生存期仅为6个月左右[2]。因此，有效的控制胸腔积液，可明显减轻患者痛苦、提高患者生活质量、延长患者生存时间。目前临床常用的治疗方法主要是局部治疗(胸腔穿刺及胸腔内注入化疗药物、硬化剂以及生物反应调节剂等)，治疗过程中因反复穿刺、胸腔闭式引流等操作致使患者身体痛苦及心理负担加重，同时还会造成大量胸腔积液及营养物质丢失，增加机体消耗，而且最终胸腔积液的缓解往往不能令人满意。而传统的手术治疗，如胸膜剥脱术、胸膜肺切除术等，由于手术的创伤大、并发症多、病死率高，对于晚期肿瘤患者并不适合。

胸腔镜手术具有创伤小、身体痛苦较小、术后恢复快、病人易于接受等优点。因此，随着现代胸腔镜技术的普及，胸腔镜手术已越来越多地应用于恶性胸腔积液的综合治疗。我们将胸腔镜应用于术中操作，通过胸腔镜的微创操作分离胸膜粘连，吸净胸腔积液，切断多房粘连，剥除大部分脏、壁层增厚胸膜，使肺组织尽可能复张。利用胸腔镜的全方位视野，可以发现肺、胸膜以及膈肌等处的异常病变，从而进行活检以获得病理诊断。有研究表明胸腔镜诊断准确率达90%以上，是诊断恶性肿瘤累及胸膜最为可靠的方法[3-4]。术中通过电凝直接烧灼壁层胸膜和膈肌、心包等处表面的肿瘤转移灶，可以直接杀死部分肿瘤细胞，从而起到控制胸腔积液的目的。博来霉素系从放射菌提取的多组碱性多肽类化合物，可抑制胸腺嘧啶脱氧核苷渗入DNA，并与DNA结合使之分解，为细胞周期非特异性药物，作用于M期及G2期，对S／G2边界及G2期有延缓作用，并能从多个环节杀伤肿瘤细胞，阻止恶性胸腔积液的产生，临床报道有效率达63%-85%[5-6]。博来霉素作为治疗恶性胸积液的有效药物之一，具有以下特点：①无骨髓抑制及免疫抑制作用；②缓解期长，局部刺激轻；③腔内给药对肺组织几乎无毒性；④耐受性好；⑤不影响同时接受联合化疗。本组患者中，由于手术清除胸腔内的多房粘连，我们将溶解有博来霉素的生理盐水进行胸腔内保留灌注，可以使药物充分和胸膜、肺接触，药物分布均匀且更加容易渗透至组织内，提高局部药物浓度，增强了治疗效果。

综上所述，胸腔镜下对恶性胸腔积液的患者进行电灼肿瘤病灶联合博来霉素胸腔内灌注化疗，安全性高、创伤小、控制胸腔积液效果满意、不良反应小，术后并发症低，值得临床上进一步推广应用。

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