原发性三叉神经痛研究进展

成洪聚

(菏泽医学专科学校,山东 菏泽 274030)

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是指无明确原因引起的三叉神经感觉根分布区内发作性剧痛为特征的一组常见临床综合征。现病因尚未明了,疗法甚多,但是临床疗效、并发症、复发率有较大差异。本文从病因和治疗两方面对PTN的研究进展做一综述。

1 病因认识

1.1 癫痫发作学说 Torusseau 1853年首次提出PTN为癫痫样疼痛。支持者用闸门控制学说来解释,认为胶质细胞控制着感觉传递神经元传入。胶质细胞的损害使其失去对传入冲动的闸门作用,传入冲动很快达到总和而引起疼痛发作。Nugyen等[1]实验证实皮质也起着重要作用。不过该学说难以解释许多临床所见现象,如三叉神经与其它神经一起进入三叉神经脊束核,但PTN发病率远远高于舌咽神经痛,其他神经痛罕见;PTN多为单侧等等。可见该学说还待进一步完善。

1.2 骨性压迫学说 Malis于1976年发现前床突至岩骨尖有跨于三叉神经根上的纤维,在岩骨上升时,可影响三叉神经根。半月节及后根受其硬膜鞘及岩上窦的压迫,于通过硬膜孔或在岩骨嵴处扭曲,发生脱髓鞘改变,引起PTN。骨孔狭窄多为先天性,而后天性引起的可见于颅底骨折、骨质增生。Chiari畸形或软骨发育不全所致颅底凹陷畸形也可引起PTN的症状[2]。

1.3 血管压迫学说 Gardner认为引起PTN的一个重要原因是脑底动脉和小脑上动脉的异常分支压迫三叉神经感觉根,并于1962年提出轴突短路学说。Jannetta等[3]进一步提出“微血管压迫(microvascular compression,MVC)”假说,认为三叉神经感觉根脑桥入口区是神经中枢和周围髓鞘交换区,受搏动性血管压迫,致脱髓鞘改变,裸露的轴突之间发生“短路”,以致轻微外界刺激即可通过“短路”传入中枢引起疼痛。他最先将压迫神经的血管移开来治疗PTN,效果显著。Rappaport在此基础上提出“点火”假说,认为三叉神经根损伤导致三叉神经节神经元小神经丛的高度兴奋,形成一个“点火中心”,通过脱髓鞘轴突并列形成的伪突触传递和交叉后释放形成正反馈放大,所以对扳击点的短暂刺激即可引发整群纤维兴奋,导致疼痛发作。近来,Broggi等对250例PTN患者实施手术时均见有血管压迫神经现象。Erbay等[4]用MR图像回顾性研究显示,有症状侧的三叉神经平均直径和交叉截面积显著小于无症状侧。这些发现均支持PTN的血管压迫学说。

Love等[5]在PTN患者神经根病检标本中发现血管压痕下方有脱髓鞘圆形区,且脱髓鞘的轴突紧密并列。神经内微循环的破坏是脱髓鞘病变的一个主要原因。另外血管内皮细胞激活淋巴细胞参与免疫反应以及局部SP和CGRP含量显著增高也是PTN病变发生、发展过程中的重要因素。可见PTN是一个多因素参与的病理变化过程。可是Lang等[6]报道PTN病人症状侧和无症状侧血管神经接触无显著区别,可能PTN不是简单归因于血管神经根接触。也有人认为减压术有效是因为术中对神经的损伤所致[7]。

1.4 其他学说 有学者认为脑神经痛是脑干的某些功能亢进所致。另外据少数病例推测,遗传因素和精神因素在PTN发生发展中也起着重要作用。

2 治疗

2.1 药物治疗 1)抗癫痫药包括卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯等。其作用机制：一是增加神经细胞膜的稳定性,抑制神经细胞高频放电;二是调节有关疼痛的递质释放,使突触传导降低。2) 非抗癫痫药包括γ-氨基丁酸受体激动剂、抗抑郁药、镇静剂等。例如：巴氯芬兴奋交感神经末梢的γ-氨基丁酸受体,抑制突触反射,缓解痉挛;舒马曲坦能抑制血管扩张和受刺激三叉神经根附近的炎症。匹莫齐特作为抗精神病药适用于顽固性TN的治疗。

一般认为TN首选卡马西平单药治疗,若疗效差可联合用药。副作用可见嗜睡、精神抑制、粒细胞下降、药物性肝炎、剥脱性皮炎等。另有利多卡因喷鼻治疗PTN的报道,其有效率与卡马西平相近[8]。其机制是阻滞蝶腭神经节,进而阻断感觉传递,抑制血管舒张及三叉神经根压迫。

2.2 封闭治疗 将化学药物(如无水酒精、无水甘油、阿霉素、链霉素、维生素B12、复方倍他米松等)注射到受累三叉神经周围支、神经干或半月神经节内,使注射部位神经组织发生凝固性坏死,以阻断神经传导功能,或者抑制炎症反应,调节代谢,促进受损神经恢复,从而达到止痛目的。该法适用于年老体弱,不愿接受手术或有手术禁忌者[9-10],但存在定位不精确、神经传导阻断不完全、缓解期短、复发率高的缺点。

2.3 经皮穿刺射频热凝术 在X线监视下或CT导向下用高频电流加热方法,选择性破坏颅内半月节及感觉根传导痛觉的细纤维,从而能阻断神经传导起止痛作用。该法被认为是治疗大多数PTN的首选方法[11],即刻有效率为96%[12]。不良反应包括面部感觉异常、角膜炎、带状疱疹等。

2.4 冷冻治疗 将冷冻探针置入三叉神经周围分支中,通过降低探针温度治疗PTN。冷冻治疗可致感觉减退,易复发。快速冷冻、缓慢解冻能够提高疗效。

2.5 经皮球囊压迫三叉神经半月节术 在X线监视下或在CT导向下经穿刺针将球囊放置于三叉神经节处,压迫损伤神经根和三叉神经节。Liu等[13]报道其即刻缓解率为91.3%,并认为对于年老体弱者可作为首选。De Siqueira等[14]认为球囊压迫可导致面部疼痛、下颌活动受限、听觉丧失及视觉障碍等。

2.6 立体定向放射治疗 应用核磁共振成像法,以三叉神经与脑干交点前方2～4 mm作为靶点,使用60Co产生的射线聚集照射,使局部坏死或功能改变。其有效率可达80%～90%,并能保留患侧面部的感觉[15-16],适用于不能耐受开颅手术的老年患者。有学者认为X-刀也是治疗PTN的重要手段,疗效确切[17]。

2.7 反复经颅磁刺激 依靠电磁体发出的磁脉冲透过颅骨刺激大脑皮层,诱发电流,抑制神经传导,达到止痛目的。Lefaucheur等[18]报道采用运动皮质的磁刺激治疗因三叉神经损伤导致的顽固性疼痛取得较好疗效。

2.8 手术治疗

2.8.1 三叉神经外周支切断或撕脱术 切断或撕脱三叉神经外周分支,阻断神经末稍向中枢传导的冲动,使神经支配区域感觉丧失。7年复发率为78%,其中50%发生在一个月内。邱著文等[19]指出手术彻底和神经断端包埋可防止术后复发,适于药物治疗和注射疗法无效,不能耐受开颅手术者,但高位病变时效果不佳,且会导致面部麻痹。

2.8.2 三叉神经根切断术和三叉神经脊髓束切断术 前者切断神经节后纤维使其中枢发生退行性变。后者阻断了感觉传导通路,止痛范围较广。但开颅手术操作复杂,切断脊髓束的位置要求准确无误,否则损伤延髓会危及患者生命。

2.8.3 三叉神经根微血管减压术(microvascular decompression,M VD)在显微镜下分离开压迫神经根的微血管,并在该血管段与受害神经段之间垫上Teflon棉等物将两者分开。M VD是目前公认的PTN首选治疗方法。其从病因治疗,保持了神经完整性,并发症少,无年龄限制,有效率可达94.2%[20-22]。手术成功关键在于明确责任血管[23]。“静脉压迫”是PTN高复发的重要因素之一[24]。脑水肿、死亡等严重并发症主要与术中操作处理不当有关。随着手术技能的提高,及显微技术、脑干听觉电位(BAEP)和三叉神经脑干诱发电位(BTEP)检测技术应用于临床,MVD日益完善。

3 心理治疗

因为PTN是一个慢性疼痛综合征,其发生发展常与心理因素如抑郁、焦虑等情绪障碍同时存在,故临床应采取包括心理治疗如催眠止痛、关怀模式等在内的综合治疗,有利于改善患者的病情。

4 中医治疗

中医学认为PTN属偏头风、偏头痛、面风痛范畴,由于经络受风毒侵入而凝滞不行,或由于气血瘀滞阻塞经络或肝郁化火所致。治疗方法应以祛风通络、活血化淤、清热泻火为原则。中医师们在中药汤剂、体针疗法、穴位注射、穴位埋线、电针疗法、拔罐、推拿、耳穴贴压、中西医结合等多方向正做着积极探索,并已取得较好的疗效[25-27];但存在疗效评价标准不统一,且临床研究设计多不合理等缺点,有待进一步改进[28]。

综上所述,PTN疗法很多,临床上常常采用循序渐进的方法,当然应该综合考虑病人全身因素,制定合理的个体化治疗方案。另外随着无创性磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和神经内镜等技术的应用,以及电生理、生化、病理等各领域的联合研究,PTN会取得较理想的治疗效果。

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