非侵袭性上颌窦真菌病的联合入路手术*

陶 源 胡洪义 陆 兴 张菁菁 蔡 智

北京大学深圳医院耳鼻咽喉科， 广东 深圳 518036

随着社会的进步，人们对于病人生活质量逐渐关注[1]，以往一些症状隐匿的鼻窦真菌病患者被诊断和发现，而随着检查技术的进步，CT以及鼻内镜的普及，无症状的鼻窦真菌病患者逐年增多。鼻内镜和传统根治手术在治疗非侵袭性上颌窦真菌病方面各有一定的优势，但并不能完全替代对方，2006年-2009年间，我们使用鼻内镜结合上颌窦前壁小切口入路治疗非侵袭性上颌窦真菌病病人35例，均取得较好疗效，现叙述如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年1月至2009年1月间，使用鼻内镜结合上颌窦前壁小切口入路治疗非侵袭性上颌窦真菌病病人35例，其中男15例，女20例，均为单侧病例，年龄27-52岁，平均年龄37.3岁，其中症状涕中或倒吸涕中带血者21例，患侧面部或头部胀痛感者为13例，鼻涕增多为16例，无明显症状鼻内镜检查发现者为2例，无合并糖尿病者。术前鼻内镜检查特点：中鼻道可见息肉、肉芽、或灰黑色干酪样团块，中鼻道膨隆，鼻腔粘膜慢性充血。鼻窦CT表现为上颌窦（部分包括筛窦）有密度增高不均匀软组织团块影，部分伴钙化影，部分伴有窦壁骨质破坏征象，累及筛窦者26例。均为术后病理证实上颌窦真菌病，并且黏膜无真菌侵犯。

1.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉下手术，包括：鼻内镜鼻内手术过程：常规切除病变侧钩突，清除窦口周围真菌团块及坏死组织、息肉、肉芽等，视窦口病变情况，无明显病变者窦口不予处理，有破坏或肉芽生长者向前适度扩大窦口，以便窥及窦口周围上颌窦内的情况。

上颌窦前壁切开手术过程：于患侧唇龈沟上方约0.5cm，将尖牙窝表面黏膜切开至骨膜，切口约1.5-2.0cm长，分离骨膜，在尖牙窝骨壁最薄处凿一约1.0cm大小骨孔（如上颌窦发育较好可适当扩大此孔），用0o及30o内镜伸入骨孔内细心清除上颌窦内真菌团块，包括上颌窦内各个角落不能遗漏，部分位置可用盐水边冲洗边清理直至完全清除干净窦内真菌团块，黏膜有明显息肉生长的，予以摘除，水肿黏膜不予处理；于下鼻道隆起处凿去一小片骨片，不必切开黏膜，仅为方便术后轻松进行上颌窦的冲洗用。

上颌窦盐水冲洗干净后，予以Foley管自上颌窦自然口伸入窦腔，注气或水后，压迫止血，中鼻道填塞膨胀止血海面，唇龈切口缝合2-3针，外侧予以鼠式纱球压迫。

2 结 果

术后第2天抽出填塞物及Foley管，拆线后出院前自下鼻道去除骨片处穿刺冲洗一次，此后每周复查清理中鼻道，视窦内冲洗物情况1-2周冲洗一次，3个月后予以鼻内镜复查中鼻道上颌窦窦口情况，此后根据患者情况予以6个月或12个月鼻内镜复查一次，术后不使用抗真菌药物。术后病理证实为上颌窦真菌病，粘膜未有受到侵犯。

所有患者术后前3天无明显头面部肿胀。所有患者术后随访12个月以上，涕血及倒吸涕带血、头痛、头胀、面部胀痛等症状消失，上颌窦冲洗液清亮，鼻内镜下见上颌窦口通畅，上颌窦无真菌团块，黏膜光滑或轻度肥厚，无脓性分泌物即可视为临床治愈。

3 讨 论

真菌性鼻-鼻窦炎多发于上颌窦[2]，目前治疗非侵袭性上颌窦真菌病主要依靠手术，方法主要是传统的柯-陆（Caldwell-Luc）根治手术和鼻内镜手术两种[3]，传统手术可以在直视下完成手术，较完全的清除真菌团块，但是有手术创伤大、术后反应大、改变上颌窦正常引流通道和自然孔难以处理的缺点，鼻内镜手术由于其微创以及可以对自然口进行较好的处理，目前比重逐渐增加[4][5][6]。但上颌窦由于其解剖特性，不发育者极少[7]，发育良好者可有多个隐窝，包括眶筛隐窝、颧骨隐窝、腭隐窝、牙槽突隐窝等，手术的目的除了建立通畅的引流外，首先要完全清除病变组织及真菌团块，在病变较广泛的病人，单纯使用鼻内镜手术，即使用各种角度的内镜或辅以下鼻道开窗，均很难完全窥及上述部位，特别是上颌窦窦腔前部和前下部的盲区，或因术野狭小而难以操作，真菌团块则易在这些部位残留，而在完全清除病变及真菌团块之前是无法保证手术疗效的。

我们在鼻内镜手术的基础上，辅以在唇龈沟做一1-1.5cm大小的切口，于犬齿窝凿开，利用各种角度的内镜结合直视即可检视到上颌窦各个角落，充分而完全的清除真菌团块，必要时可行下鼻道造口以备术后冲洗用。

非侵袭性真菌性上颌窦炎不侵犯黏膜及骨壁，术中发现去除真菌团块后，黏膜一般表现为水肿，部分伴有息肉形成，手术中大部分黏膜可以保留，甚至要加以保护，并不需要刮除黏膜，而基于对传统的柯-陆（Caldwell-Luc）根治手术引起的术后反应大，术中黏膜刮除过多引起的鼻窦功能障碍在本组病人中未有出现，所以小切口上颌窦前壁凿开探查后，患者术后反应一般并不大，在保证疗效的前提下尽量减少了患者的痛苦，手术的主要目的是完全清除真菌团块，开放引流，术中术后予以生理盐水冲洗一般可完全治愈，不需使用抗真菌药物，可帮助解决单纯鼻内镜手术视野不佳，手术后于窦内残留真菌团块的问题。

另外，上颌窦的引流是从周围集中于自然孔，如果自然孔开放良好未见明显病变，不要破坏自然孔结构，否则，可向前、后扩大自然孔[8]，许多术者为了追求在内镜下完成手术，一般要尽量扩大上颌窦口特别是下方以获得更好的向下的视野，在一些上颌窦口病变并不明显的病人，势必要损伤窦口的黏膜，而窦口下方的黏膜在保证上颌窦引流中极为重要，通常需要保留[8]，这种做法容易引起术后的窦口狭窄、上颌窦引流不畅，成为术后复发的根源之一。而下鼻道开窗的意义仅仅在于提供术后冲洗治疗的方便，只要术中上颌窦黏膜予以最大限度的保留，窦口的下方的黏膜无明显破坏，术后是能够保证上颌窦的通气及引流的，并不需要下鼻道开窗来辅助引流，并且下鼻道开窗破坏了上颌窦黏膜正常的纤毛传动功能，改变了上颌窦自然排泌方向，会引起术后鼻窦功能的障碍[9]。

在这笔者要强调并非否定了鼻内镜在该病中治疗的意义，而是要指出任何方法都有自己的局限性，过分强调微创会使治疗偏离其本身的意义，适当的回归手术的根本目的才能制定出最有效的手术方法。

1. 朱元珏.评估生命质量逐渐成为临床试验的信标准.中华内科杂志，2003，42(11):753.

2. 于学林，王晓琪，张庄改，等.霉菌性副鼻窦炎的CT特征.中国CT和MRI杂志，2008，6（2）：24-25.

3. Carpenter JP,Rainamurty L.An algorithmic approach to aspergillus sinusitis.J laryngol Otol,1994,108:314.

4. 肖建新，刘悦胜.内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦霉菌病.中国内镜杂志，2001，7（5）：97-98.

5. 张学光.鼻内镜手术治疗非侵袭型鼻窦真菌病.中华中西医杂志，2003，4（7）：990-991.

6. 李厚恩，钱进，郭红光，等.鼻内镜在诊治鼻腔鼻窦真菌病中的应用.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（4）：211-212.

7. 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学. 第1版.北京:人民卫生出版社,1999:103-104.

8. 韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学. 北京:人民卫生出版社,2001: 126.

9. David DD,William HS.Otolaryngology.St Louis:The C.V. Mosby Company.1982:223-237.