肺结核空洞伴曲菌球形成的X线诊断

李本美 李发洲 许 伟 刘亚萍 王广平 刘爱民

荆州市传染病（胸科）医院放射科， 湖北 荆州 434000

肺部曲菌球病属于少见病，但近来随着肺结核病人的增多，肺结核空洞内曲菌球形成的病例在临床上也经常遇到，在临床上也是一种比较容易误诊误治的疾病。肺结核空洞伴曲菌球形成的临床表现及影像表现具有一定的特征性，早期及正确诊断对外科手术治疗有很大的帮助。本文收集41例这样的病例，就其临床表现及影像特征进行分析，旨在提高对该疾病的诊断水平。

1 材料与方法

1.1 一般资料 41例肺结核空洞伴曲菌球形成的病例均为我院住院病人, 其中男32例, 女9例, 年龄19-64岁, 既往均有肺结核病史，病史最长10年，最短1年，既往曾反复使用过异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等多种抗结核药物治疗，此次来院治疗均有咯血表现。

1.2 检查方法 19例行后前位胸片检查， 41例均行CT检查，26例使用日本东芝公司TCT－300CT机、15例使用GE Prospeed FⅡ螺旋CT机，层厚10mm,层距10mm，空洞层面使用2~3mm层厚及2~3mm层距扫描,部分病人改变体位（俯卧位）再行感兴趣区薄层扫描。

1.3 确诊方法 41例肺结核空洞伴曲菌球形成病例均经外科手术切除后病理找到真菌孢子或菌丝而确诊。

2 结 果

2.1 病变部位 右肺上叶尖、后段22例，前段1例，右肺中叶1例，右肺下叶背段5例。左肺上叶尖后段8例，左肺上叶舌段1例，左肺下叶背段2例、基底段1例。其中37例曲菌球发生于肺结核的好发部位。

2.2 临床症状 41例病例均表现为反复咯血或血痰，其中大量咯血19例，中量咯血14例，病史最长者2年，最短者1月，小量咯血8例，病史最长者5年，最短者3月。另外还有咳嗽29例，咳痰16例，发热，胸痛，胸闷及乏力等。

图1 平片示右肺上叶肺结核并空洞形成，空洞内见一结节状高密度影，其内下缘见新月形透亮影 图 2a 2b 右肺上叶干酪性肺炎，片状影内见多发大小不等的透光区 图2c 与图2a 2b为同一患者，经抗结核治疗后两年后，右肺上叶病灶大部吸收，出现空洞，空洞内曲菌球形成 图3a 3b 左肺上叶空洞内曲菌球，由仰卧位改为俯卧位扫描时，曲菌球移动 图4a 4b 俯卧位扫描，轻拍背部，空洞内曲菌球移动至空洞内较低部位，并可见空气新月征图5 空洞内曲菌球发生钙化 图6 曲菌球周围见片状磨玻璃影 图7a 7b 左上肺毁损，空洞内见曲菌球，纵隔窗示曲菌球呈软组织密度影

2.3 肺部影像学表现 X线平片检查30例，诊断符合率75%，加做CT后诊断符合率95%。常见的影像学表现如下： 肺结核伴空洞形成的表现，41例均有此表现。（图1）； 变换体位（俯卧位）后扫描，空洞内结节影移动。（图3、4）； 新月征或气环征（图4、7）。特殊的影像学表现：结核空洞内曲菌球发生钙化。（图5）；毁损肺叶空洞内出现结节状软组织密度影。（图7）；干酪性肺炎吸收过程中空洞内形成结节状软组织密度影。（图2）

3 讨 论

随着糖尿病以及艾滋病病人的增加, 广谱抗生素、激素以及免疫抑制剂的滥用，导致肺结核感染病例的反弹和增加。糖尿病以及艾滋病合并结核感染病例，机体本身免疫功能低下，广谱抗生素的滥用可导致体内菌群失调，激素以及免疫抑制剂的滥用，机体免疫功能受到抑制，肺结核病人自身长期营养消耗，这些原因都可导致病人易受到真菌感染。肺结核病例治疗过程中，由于抗结核药物的滥用以及不规范抗结核治疗病例的不断出现，在较长的反复治疗过程中, 容易形成空洞。机体本身免疫功能低下或者受到抑制，再加上结核病人长期营养消耗，肺部空洞形成及空洞引流不畅、通气较差等原因，致使肺结核空洞内曲菌球形成可能性增大。肺曲菌球属于肺曲菌病一类中的腐生型[1]，曲菌通过呼吸道进入肺结核空洞，继而形成肺曲菌球。肺曲菌球多继发于肺结核空洞、肺囊肿、支气管扩张等, 以结核[2-3]性空洞最多见。咯血是这类病人非常常见的主诉，本文献中的所有病例都有咯血的表现，其中大量咯血19例，占全部病例的46%，有文献报道咯血的原因是由于肺部原有病变肺结核引起，我们不同意这种看法。我们更支持下面的观点，咯血原因主要为: 1、肺曲菌球周围受炎症刺激形成丰富的血管网, 甚至血管瘤, 肺曲菌球机械运动而致周围血管破裂出血[4]; 2、曲菌代谢产生的内毒素与溶蛋白酶致邻近组织血管坏死、溶解、出血[5,6]。肺结核病人规则抗结核治疗过程中出现咯血，尤其是大量咯血的表现时，不要笼统的认为肺结核的恶化、进展，此时应考虑到肺结核空洞伴曲菌球形成的可能。曲菌球形成部位，以两肺上叶尖后段及下叶背段为主，本文献病例中有37例位于此部位，这与肺结核的好发部位有关。肺结核空洞伴曲菌球形成的影像诊断包括下面几个方面：1、肺部有结核病灶，并有空洞形成。2、空洞内出现高密度影，多呈圆形或者椭圆形，大小不一，本文献中最大者40mmX38mm，密度尚均匀。3、特征性的表现为新月形透亮影、环形透亮影以及CT扫描时由仰卧位该为俯卧位时，空洞内高密度影可移动。本文献中胸片及CT上显示新月形透亮影的分别为17例和35例，显示环形透亮影分别为7例和10例。CT上空洞内高密度影可移动的15例。X线胸片上，由于前后结构，病变重叠以及曲菌球较小的影响，很容易导致漏诊，CT扫描可以提高诊断的准确率。CT上，若曲菌球很大，充满空洞，或者空洞内高密度影成不规则形时，很容易误诊为肺癌或者肺结核空洞内干酪样坏死。肺结核空洞干酪样坏死，坏死物周围的透亮影很少出现新月形及环形改变，再者里面的干酪样坏死物不能随体位改变而移动。肺癌空洞里面的壁结节在CT增强扫描时，其强化值及强化形式与空洞壁一样，另外空洞里面的壁结节也不能随体位改变而移动[7]。

1. Gotway MB,Dawn SK,Caoili BM,et al The Radiologic spectrum of pulmonary aspergillus infections[J].JCAT,2002,26(2): 159-173.

2. 鞠进 于戈 秦春新 变态反应性肺曲菌球病1例 [J].罕少疾病杂志2005 12(3)

3. 彭均伟 张本固 肺曲菌球的诊断与治疗[J].罕少疾病杂志2008 15(1)

4. Young VK ,Maghur HA, Luke DA, et al. Operation for cavitatinginvasive pulmonary aspergillosis in immunocompromized patients [J]. Ann Thorac Surg,1992,53: 621.

5. Penington JE. Asperillus lung a :sease[J].Med Clin Med Am, 1980,64:475.

6. Varkey B. Rose Ho Pulmong aspergilloma. A rational approach to treatment[J].Am Med,1976,61:626

7. 夏振铎,生晓惠,严煜,等.肺曲菌球病的影像诊断[J].实用放射学杂志,2006,22(10):1211-1213.