12例肝硬化患者脑外伤昏迷后的皮肤护理体会

杨元辉

重症颅脑外伤患者多伴有严重的低蛋白血症，如果患者本身有肝硬化，则低蛋白血症更严重，难以纠正。低蛋白血症是发生压疮的内在因素，当血清白蛋白＜35g/L时，患者发生压疮的可能性是正常人的5倍［1］。因此，对低蛋白血症患者的压疮护理具有一定困难。神经外科重症监护病房(NICU)患者大部分处于严重颅脑损伤的危险期，因患者颅脑损伤后会出现意识障碍、脑水肿、应激性高血糖、消化道出血等严重并发症，更增加了预防压疮的难度。2009年1月至2009年12月我们对本科收治的12例肝硬化重症颅脑外伤昏迷患者进行了皮肤状况评估及护理干预，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例中，男10例，女2例，年龄46～58岁，平均50.1岁;格拉斯哥评分3～8分，昏迷时间＞6h;血清白蛋白＜30g/L，其中＜25g/L者8例;伴有贫血7例，水肿5例，腹泻2例，血糖增高6例，腹水3例，其中伴有上述2种或3种合关症者3人。

1.2 危险因子评估及观察方法 应用Norton5种项目、4级评分法［2］。①身体状况:好(4 分)，一般(3 分)，差(2 分)，极差(1分);②精神因素:思维敏捷(4分)，无动于衷(3分)，不合逻辑(2分)，反应迟钝(1分);③活动能力:可行走(4分)，在别的帮助下行走(3分)，坐轮椅(2分)，卧床(1分);④灵活性:行动自如(4分)，轻微受限(3分)，非常受限(2分)，不能活动(1分);⑤大小便失禁情况:无失禁(4分)，偶尔失禁(3分)，一般情况下尿失禁(2分)，大小便失禁(1分)。总分为20分，分值≤14分，提示患者有发生压疮的危险，分值越小，发生压疮的危险因子越高。观察患者的意识状态、年龄、四肢肌力、感觉、营养状况及进食、大小便情况并做好床边动态心率、呼吸、血压、瞳孔及血氧饱和度监测，1次/2～4h，血清白蛋白值的监测，1～2次/周。

2 结果

本组12例患者入室时Norton评分平均8.96分，均＜14分。虽经本科护理仍发生压疮，其中Ⅱ度8例，Ⅲ、Ⅳ度各2例，9例平均24.6d痊愈，3例未愈者因肝功能衰竭死亡。12例患者平均住院35.6d(3例因肝功能衰竭死亡)。

3 护理干预

3.1 保护性干预

3.1.1 受压区减压 ①患者均使用气垫床防止压疮，气垫床可以促进血液循环，预防压疮;②加用床档保护，防止患者磕伤或四肢皮肤擦伤;③更换受压部位，1次/2h;皮肤护理，分别为6:00和20:00使用温水进行皮肤擦试并按摩骨突出部位，擦试后扑痱子粉，保证皮肤清洁。床单保持清洁干燥，平整舒适，防止患者受潮湿等物理刺激。

3.1.2 局部处理［3］①患者的耳、肩、肘部及膝关节、足跟、背部骶尾区和双臀外侧区等骨突部用水囊垫保护，防止皮肤受压。本组4例患者双足跟、2例双耳廓压红者，使用水囊垫保护后均好转;②使用提示卡，护士每班对患者皮肤进行评估，当患者出现潜在的皮肤危险因素时，在其床头贴“防止压疮”提示卡，以示警觉，并给予相应的保护措施;③做好机械通气的护理，机械通气患者局部伤口周围垫纱布，防止颈部擦伤。同时利用呼吸机架固定呼吸机管路，防止管路置患者胸前对皮肤造成擦伤。本组6例使用机械通气4～34d，均未出现皮肤损伤。

3.1.3 营养支持 体重下降和消瘦患者皮肤和骨突出部自然缓冲作用降低，增加了压力损伤的易患性［4］。因此及时合理的营养供给，对改善患者的营养状况，促进脑功能损伤的恢复，增强机体抵抗力起重要作用。本组患者因消化系统较健康，故首选肠内营养。根据不同患者的体重，以经济条件、有无糖尿病、有无胃肠功能损伤、是否需要肠外营养等条件指定了5种肠内营养方案进行饮食供给，给予热能、蛋白质的保障，其主要饮食为牛奶、混合奶、能全力、瑞代、高热量半流食等。供给的方式为牛奶或混合奶200ml(40℃左右)，用注射器行胃管滴入，1次/d。能全力或瑞代500ml，以100～120 ml/h胃管内泵入，1次/12h。采用高热量半流质饮食作为停止鼻饲后但不能完全食用普食时的过度饮食，一半为蛋羹、肉末、面片等软食，50g/次，5餐/d，保证热量 6300～8500kJ/d。在喂食前对鼻饲患者抬高床头，抽吸胃内容物，当胃内残留物＞50ml时，推延喂食时间或停止喂食1次，避免呕吐而引起误吸等异常情况发生。长期给予机械通气患者因呼吸功和氧消耗量增加，加之患者发热、疼痛、躁动、挣扎、呼吸和抵抗等，使能量的消耗量增加［5］，予24h出入量与监测记录，根据患者静脉和肠内补充的热量进行每日总热量的计算，并均记录在特护记录单上，防止出现营养及热量供给不足。本组12例患者给予了适宜的营养支持疗法，同时补充了20%白蛋白50 ml，连续3～5d。患者平均入院10.6d，血清白蛋白有8例上升到30g/L以上。

3.1.4 健康教育 入院前由于患者病情很重，部分家属对压疮知识缺乏了解，家属未及时翻身、更换潮湿尿垫，患者皮肤均受到一定损伤，使入院后极易出现压疮。针对NICU的专科性，我们利用探视时间与家属和患者沟通的同时，进行预防压疮的方法指导，讲解压疮形成的原因、好发部位、分级预防的措施、伤口处理方法等，使家属及患者了解压疮的知识和预防的重要性。

3.2 个体化护理

3.2.1 局部压疮的干预 ⅠⅡ度压疮不给予清疮处理，尽量保持皮肤的完整性，可给予气垫床及水囊垫保护，同时给予适宜敷料外敷。本组8例出现Ⅱ度压疮，予压疮贴膜，减轻皮肤的剪切力和摩擦力，换药，1次/2d，7～9d好转;2例Ⅲ度、2例Ⅳ度压疮者针对创面部位、面积、深度、基底颜色、渗液量、感染等情况进行评估。清疮后予水凝胶类和水胶体类敷料［6］外敷(能产生酶学清疮作用，同时能够溶解纤维蛋白，促进生长因子分泌，在湿性环境中保持细胞活力，加速愈合过程)。如局部呈乳白色软化灶或有液体从敷料边缘渗出，则更换敷料，一般1次/3～4d。4例患者分别于3、4、7d根据敷料的渗出情况进行换药，经换药7～9次创面好转。本组12例压疮通过护理干预后9例平均24.6d痊愈，另3例未愈者因肝功能衰竭死亡。

3.2.2 针对性护理 本组患者由于原发病的加重，皮肤状况均有不同程度的变化，本组出现贫血7例、水肿5例、腹泻2例及血糖升高6例，腹水3例。①针对贫血及局部或全身水肿的患者，翻身时动作不宜过大，注意轻柔，禁止拖拉;定时遵医嘱给予白蛋白等营养补充。做有创操作时注意穿刺处皮肤的护理，防止破溃与瘀斑的形成，影响下次穿刺;②伴有腹泻患者，由于大便失禁，其污染物浸清诱发感染使病情趋于恶化。本组2例出现腹泻，除调整药物和饮食外，便后予及时清洁和擦洗后使用护臀膏或肛周保护膜进行肛周保护，预防感染，2例患者中1例好转，1例持续腹泻患者，21d后由于肝硬化肝功能衰竭加重死亡;③患者早期常伴有应激性高血糖，血糖高伴有糖皮质激素分泌增多，交感肾上腺系统激活，因皮肤血管仅受交感神经支配，去甲肾上腺素使血管收缩，糖皮质激素可增加其作用，使血管痉挛坏死，易使皮肤直接出现淤血和淤斑［7］。因此，骨突出部位加用保护膜，并局部予压疮楔型垫和水囊垫，定时监测血糖的变化，加强消毒隔离管理，防止交叉感染。本组6例高血糖患者中，均出现压疮，通过以上护理干预，压疮痊愈。

4 体会

肝硬化患者严重颅脑损伤后低蛋白血症严重易出现压疮，是脑外科不可避免的并发症。基层医院由于设备、设施差，护理人员技术水平有限，如果已受到一定程度的皮肤损伤，增加压疮发生几率可达到100%。但可以通过有效的皮肤预防干预措施进行保护性和个体化护理，从而预防压疮的发生或扩大。因此，要不断更新技术、更新设备，对患者施实有效的皮肤护理干预，避免压疮的形成，保护性和个体化的护理干预可提高压疮预防率和好转率。

［1］南京市卫生局.医药科技进展要览.中国医药科技出版社，2003:423-429.

［2］张坤.皮肤压疮评估表在护理医院中的应用.当代护士，2008，4(3):123-124.

［3］王桂华，景琼玲.护理职业技术.汕头大学出版社，2003:9-18.

［4］朱亚芬，胡克，范湘鸿，等.30°侧卧更换体位法预防压疮效果观察.护理学杂志，2007，22(6):32-33.

［5］何娟.不可避免压疮量化评估观察表在压疮预防管理中的运用.安徽卫生职业技术学院学报，2009，8(1):23-24.

［6］何金爱，林倩然.实施预防压疮“四化”管理的成效.护士进修杂志，2004，19(7):426-428.

［7］何斐英，陆美珍，韦小花.水垫减压和吹风驱潮在骨盆骨折褥疮预防中的应用.护士进修杂志，2006，21(3):212-213.