老年急性梗阻性化脓性胆管炎临床诊治分析

汪心同

急性梗阻性化脓性胆管炎［1］(Acute ObstructiveSuppurative Cholangitis，AOSC)是外科常见的急腹症，病情进展迅速、并发症多、病死率较高，常需急诊手术。现总结我院2006年1月至2009年12月收治的105例AOSC患者的临床资料，分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组105患者，其中男58例，女47例;年龄60～85岁。既往有胆管结石病史62例、胆囊炎17例、梗阻性黄疸10例、胆管手术史29例。并存慢性内科疾病89例:高血压52例、糖尿病11例、慢性支气管炎肺气肿5例、冠心病12例、心律失常9例。

1.2 临床表现［3］全组病例均有不同程度的感染中毒症状，包括上腹痛、黄疸、体温高于38.5℃或低于35.5℃，脉搏快，＞110次/min，白细胞计数均在15×109/L以上，且中性粒细胞核左移。入院时根据有无休克(收缩压低于90 mm Hg，脉压差＜20 mm Hg)分为轻型77例，重型20例，在重型中根据有无多器官功能衰竭(MOSF)分出特重型8例。血常规检查:WBC≥20×109L-85例，WBC＜4×109L-20例。心率＞120次/min 45例。

1.3 方法 本组患者入院后立即给予输液、抗感染治疗，密切观察生命体征和局部体征，纠正水、电解质紊乱，恢复血容量;本组均经急诊手术行胆总管切开减压、取石、T管引流术。术中所见，均有胆总管扩大，内径在1.5～3.0 cm之间，脓性高压胆汁;其中肝外梗阻81例，肝内梗阻24例，术后继续输液、抗感染治疗，有持续低血压或MOSF者，送ICU监护治疗。

2 结果

本组105例，死亡7例，死于多器官衰竭症，余98例均痊愈出院，住院14～32 d。轻型者死亡1例，重型者死亡2例，特重型者死亡4例。

3 讨论

3.1 老年AOSC临床特点 AOSC是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致［2］，它是胆道感染疾病中的严重类型，一般诊断不困难。但老年AOSC临床表现有其特殊性:老年患者由于机体生理机能衰退，各器官功能及应急能力下降，临床症状不典型，究其原因，老年患者反应较差，腹壁肌肉松弛。有些患者到出现黄疸症状才确诊，已经错过了最佳抢救和治疗时机。因此高龄患者即使不具备Char-cot三联症，亦不排除本病可能;伴随基础疾病多，这些基础疾病给诊断带来困难且增加了麻醉和手术的风险;术后并发症多，易出现休克及脏器功能不全。老年人AOSC临床表现不典型，病情危重，感染性休克发生率高，死亡率高。应早期明确诊断，在抗休克的同时及早手术，选择合理的术式对提高治愈率、降低死亡率非常重要。

3.2 AOSC手术时机［4］对于已确诊的患者，术前动态观察时间应＜24 h，应在出现休克和(或)精神症状之前采用手术治疗，越早手术效果越好。已出现休克的患者先给予抗休克、抗感染治疗，病情一旦稳定或好转，是施行胆道减压引流手术的适宜时机，但有时为避免延误抢救也应在抗休克、抗感染的同时急诊手术。不应当把年龄、合并症、休克等视为AOSC禁忌证。

3.3 AOSC的治疗原则［5］对于老年AOSC急诊手术应以挽救生命为主要目的，不强调手术的彻底性。故手术应力求简单、快速、安全有效。手术过程中应尽可能快地解除梗阻、通畅引流，老年人的机体耐受力差，应尽量减少麻醉和手术带来的对机体的打击，患者度过急性期后，必要时再择期进行手术治疗。不能为了追求手术的完美而延长手术时间及反复取石损伤胆道黏膜造成胆道出血。这样既可以降低手术并发症的发生率，提高患者的存活率，又可以增加手术的彻底性。

3.4 死亡原因及预防 就诊时间迟，延误治疗;症状不典型易误诊;患者出现休克时当作手术禁忌或者试图提高血压，失去抢救机会;临床医师治疗不果断;患者及家人对疾病及愈后心存顾虑。老年患者心、肝、肾等器官功能下降，代偿机能明显降低，又合并各种慢性疾病，并发症发生率极高;由于AOSC时胆道感染，胆道内压力增高，大量细菌和内毒素，经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染和多脏器功能损伤，内毒素中毒性休克，进而导致全身炎症反应综合征。预防措施为:对老年疾病应有充分的诊识及重视;临床医师要在术前与患者及家人充分的沟通，告知其手术是治病救命的有效手段，但手术有可能不彻底，也可能出现再次手术甚至误诊情况发生。

3.5 围手术期的处理 老年AOSC患者的围手术期处理非常重要，是手术成功的保证:术前心肺功能的正确评估，血糖及肝肾功能的检测，详细而全面的病史采集和体格检查;建立静脉输液通道，积极抗休克，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱;早期大量应用肾上腺皮质激素、维生素和血管活性药物;足量使用有效广谱抗生素;术中加强监测;术后进行营养支持以及保肝护肝药物的应用可保护脏器功能，延缓和预防肝衰竭的发生。总之，老年AOSC只有早期诊断，及时纠正休克，加强围手术期处理，采取适当的手术方式，才能最大限度地降低病死率。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2005:581.

［2］陆伟.老年急性重症胆管炎手术时机和死亡原因的探讨.肝胆外科杂志，2002，10(3)217.

［3］朱平仔，沈卫祖.48例老年重症胆管炎临床分析.肝胆胰外科杂志，2007，19(1):51-52.

［4］石景孙.急性重症胆管炎处理方法的选择.临床外科杂志，2004，12(12):722.

［5］陈云波.老年急性重症胆管炎的治疗.中国老年病学杂志，2004，24(9):823.