经桡动脉介入治疗吸烟急性冠脉综合征的可行性研究

王晓群 杨南然

急性冠脉综合征患者行经皮腔内冠状动脉介入冶疗术可使缺血心肌得以血运重建,明显降低急性冠脉综合征患者心绞痛发生率,缩短住院天数,改善左室功能及生活质量。笔者经桡动脉和股动脉穿刺介入治疗吸烟急性冠脉综合征 52例,观察两种途径介入治疗吸烟急性冠脉综合征患者的结果及术后并发症,探讨经桡动脉介入治疗吸烟急性冠脉综合征的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 对象 选择 2008年 1月至 2009年 12月在普宁市人民医院住院的急性冠脉综合征合并吸烟患者 52例,年龄 45～78岁,平均(64±4)岁。所有患者均有 20～43年的吸烟史,发作时有心前区疼痛加重或疼痛时间延长,且伴有临床症状的一过性ST段下移＞0.5mv或 T波倒置＞0.2 m v。急性冠脉综合征包括:不稳定心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死、S T段抬高的心肌梗死。选择桡动脉搏动良好且Allen's试验阳性的患者经桡动脉组(A组,27例),余入股动脉组(B组,25例)。两组年龄、冠心病、及空腹血糖、血清总胆固醇和三酰甘油无统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 52例患者冠状动脉造影术发现冠状动脉均有不同程度狭窄,拟进一步行经皮腔内冠状动脉成形术 +支架术,术前3d常规口服肠溶阿司匹林0.3g/d,阿托伐他汀20mg/d及波立维片75mg/d。常规备皮、做碘及青霉素过敏试验和AIlen's试验(同时阻断桡动脉及尺动脉血供,做6～7次掌指屈伸运动,手掌颜色变白时解除对尺动脉的压迫,持续压桡动脉,若手掌颜色仍为苍白,则Allen's试验为阴性或有缺血,不能经桡动脉行介入治疗。

1.2.2 操作方法 A组患者行桡动脉Allen's试验,取手恢复血供时间较短的一侧为术侧。患者平卧,术侧上肢平伸外展30°置于支撑板上。取掌横纹近侧 0.5～1.0cm、桡动脉搏动最强处为穿刺点,1%利多卡因局麻,用Seldinger法穿刺成功后置人 6F动脉扩张鞘,经鞘管推注肝素10000U及硝酸甘油300u g,置人5FTIG造影管。B组取股动脉用Seldinger法穿刺成功后置人7F动脉扩张鞘,经鞘管推注肝素10000U,分别置人左右冠状动脉造影管。两组患者均采用常规方法进行多体位冠状动脉造影,选用两个互补的投照角度,由同一分析人员采用同一标准对图象进行分析计算。然后分别对病变血管行经皮腔内冠状动脉成形术或支架术。

1.2.3 术后处理 A组用桡动脉止血器材10～14ml加压止血,4h后开始放气,2 ml/h,直至放完,B组经皮腔内冠状动脉成形术加或不加支架术后保留动脉鞘管4h后拔管,压迫穿刺点25～30min,无菌纱布、绷带加压包扎。术侧下肢伸直制动,24h后拆除加压绷带。经皮腔内冠状动脉成形术术后常规予低分子肝素钙4000U,2次/d皮下注射,共7d;经皮腔内冠状动脉成形术+支架术后低分子肝素钙4000U,2次/d皮下注射,共3d,同时予肠溶阿司匹林0.1/d,阿托伐他汀20 mg/d,波立维75mg/d,共12月。

1.3 判定标准 病变类型根据美国心脏病学院/美国心脏协会分型标准分为 A(简单型)、B(中度复杂型)、C(复杂型)。病变程度以紧邻狭窄端的近心端和远心端的正常血管段内径为 100%,冠状动脉狭窄＜50%为轻度狭窄,50%～80%为中度狭窄,＞80%(包括完全闭塞)为重度狭窄。

1.4 统计学方法 统计分析采用单因素方差分析,有意义的再做组均数的两两比较 q检验。P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 两组病变血管数量比较 A组单支、双支、三支和左主干等部位发生病变的患者分别为 9、11、5、1例;B组分别为 9、10、5、l例,两组间发生病变的血管数量及部位无显著统计学差异(P＞0.05)。冠状动脉病变以左前降支最多,其次为右冠状动脉、左旋支和左主干。

2.2 血管病变程度比较 A组血管病变程度 50%～75%、76%～99%和完全闭塞者分别为 9、2l、10处,B组分别为 8、23、12处,两组间血管病变程度无显著差异(P＞0.05)。

2.3 血管病变类型比较 A组 A型、B型、C型分别为 9、14、8处,B组分别为 11、15、7处,两组间血管病变类型比较无显著差异(P＞0.05)。

2.4 两组置管成功率 A组 27例中 26例(96.3%)置管成功,B组25例(100%)均置管成功,两组置管成功率无统计学差异(P＞0.05)。

2.5 局部血肿发生率 (A组无,B组 3例)、假性动脉瘤(A组无,B组 1例)、术侧肢体浮肿(A组 1例,B组 2例)、动静脉瘘(A组无,B组 1例)均有差异但无统计学意义,排尿困难(A组无,B组 8例)、腰痛(A组无,B组 12例),肺部感染(A组 1例,B组 11例)有显著统计学差异。

3 讨论

桡动脉途径可以作为吸烟急性冠脉综合征经皮腔内冠状动脉介入冶疗治疗的优选途径。急性冠脉综合征是吸烟男性常患的疾病,而吸烟是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素,吸烟常导致内皮功能障碍、高凝状态、糖代谢异常、胰岛素抵抗、脂代谢异常等代谢异常综合征,可增加 2～4倍心肌梗死和心性死亡的发生率[1-2]。经股动脉行经皮腔内冠状动脉成形术+支架术是急性冠脉综合征介入治疗的常规途径,但并发症较多。随着医学技术的发展,经桡动脉途径行心脏导管检查与治疗已广泛应用。经桡动脉行冠脉造影和经皮腔内冠状动脉介入冶疗,作为一种新的介入入路,具有一定的优越性,主要表现在创伤更小,术后可以不卧床,不影响抗凝,血管并发症相对少,住院时间短,患者易于接受方面。本研究可见,吸烟合并冠心病患者常常出现冠状动脉弥漫性病变、多支病变、远端血管病变、小血管病变、左主干病变、侧枝循环较差等特点,与文献报道[3-5]一致,所以极易发生急性冠脉综合征。急性冠脉综合征是一种病死率高、预后不良综合征,经皮腔内冠状动脉成形术+支架术为有效的治疗方法,其主要优点是能达到完全、快捷、持续的开通梗死相关血管,而选择介入治疗插管途径对吸烟急性冠脉综合征患者尤为重要。

经股动脉穿刺是经皮冠状动脉腔内成形术的经典途径,但有局部并发症较及术后限制患者活动等不足;而吸烟患者卧床后容易肺部感染,而经桡动脉穿刺行经皮冠状动脉介入治疗不影响术后患者活动及容易止血,熟练的操作技术是成功的关键。桡动脉无重要的静脉伴行,故减少了动静脉瘘发生;桡动脉位置表浅、易于压迫、出血易控制,尤其在急性冠脉综合征患者已进行强化抗凝治疗时,这一优势更突出[4-5]。本研究A组未出现假性动脉瘤、局部血肿、动静脉瘘、局部感染等并发症。另外,桡动脉神经分布少,不会出现神经反射性低血压和心率降低。术后患者无需制动,减少卧床引起的腰痛、腹痛、排尿困难,下肢血栓以及肺部感染的形成,这些对吸烟患者非常重要。A组出现 l例术侧上肢浮肿、桡动脉搏动减弱,静脉推注尿激酶 5d后症状缓解,随访半年患者桡动脉搏动无减弱。挠动脉作为肌性动脉,其平滑肌细胞的动作电位较低,富含肾上腺受体,交感神经兴奋性高,在焦虑、紧张及直接血管刺激下易发生痉挛。经皮冠状动脉介入治疗虽可明显增加冠状动脉血流及氧供,大大地改善或完全消除急性冠脉综合征患者氧需与氧供的平衡失调状态,但在急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后药物治疗,可减少冠状动脉介入患者心血管事件的发生及其所具有的心血管保护作用[4-5]。急性冠脉综合征的介入治疗方案中,抗凝是非常重要的一个环节。近年来,由于低分子肝素不但具有普通肝素的抗凝作用,而且有较高的生物利用度及较好的预期剂量反应,使其在急性冠脉综合征患者中大量应用,经桡动脉穿刺血管痉挛发生率为 30%,但恰当应用硝酸甘油可减少桡动脉痉挛,桡动脉穿刺的成功率可达 80%～90%,本研究A组 26例(96.3%)置管成功,可能与患者的筛选严格有关。本研究两组患者术后合并症 B组明显高于 A组,说明对于吸烟急性冠状动脉综合征患者经桡动脉途径行经皮腔内冠状动脉介入冶疗是安全可行的,且易被患者接受。所以,桡动脉介入治疗吸烟急性冠脉综合征无论是在临床效果、安全性还是在方便使用方面,均具有潜在的优势。

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