病毒性脑炎所致精神障碍40例临床分析

李文涛 冯玉景 韩国辉

散发性脑炎为目前临床常见病,临床表现复杂多样,较多患者早期临床症状不典型,难以识别。其中以精神症状为首发的患者早期症状较为单一,更容易被误诊为非器质性疾病,

延误治疗。本文收集本院 2003年以来病毒性脑炎患者 30例,总结分析其临床特点,诊断和预后,探讨减少误诊,增加诊断准确率的方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 选自焦作市第二人民医院,自 2004年 1月份以来的患者共 40例。男 26例,女 14例,年龄 14～60岁,平均 30.5岁,其中病前有感染症状的有 24例。

1.2 发病诱因 40例患者发病有明显诱因 30例,其中 17例为上呼吸道感染,8例为社会心理因素,5例无明显诱因。

1.3 首发症状 以精神症状为首发症状 27例,占总病例的67.5%,其中不协调性精神运动兴奋 14例、木僵 8例、癔症样表现 6例。以抽搐、昏迷等其他表现为首发症状 12例。有 12例入院时误诊为功能性疾病,误诊率为 30%。其中双相情感障碍 8例,癔症 2例,反应性精神障碍 2例。

1.4 临床表现

1.4.1 精神障碍 谵妄状态 20例次;情感淡漠 10例次;幻觉 11例次;妄想 2例次;不协调精神运动兴奋 21例次,精神运动抑制 14例次;顺行性遗忘 10例次;人格改变 2例次。

1.4.2 神经系统表现 入院时有神经系统阳性体征 8例(20%),无神经系统阳性体征而随着病程进展逐渐出现神经系统阳性体征 14例(35%)。

1.5 辅助检查 入院时脑脊液检查有异常7例(17.5%),主要为细胞数增加,以淋巴细胞为主;蛋白质轻度增高。脑电图异常 22例(50%),均呈弥漫性改变。随着病情进一步发展,逐渐出现典型症状,此时脑脊液检查有异常 15例(37.5%),同样为细胞数增加,蛋白质增高;脑电图异常 29例(72.5%),均呈弥漫性改变。40例患者中有 30例行头颅磁共振平扫,3例有明显异常。

1.6 治疗及预后 治疗以原发病的治疗为主,主要为抗病毒、促进脑部代谢及营养支持、加强护理等。同时对精神障碍进行对症治疗:对于兴奋或(和)有幻觉、妄想单用冬眠灵 5例,平均计量50mg/d;单用利培酮 12例,平均剂量 3.5mg/d。对精神运动抑制的患者,均给予舒必利治疗,平均剂量为0.2g/d。恢复期予以营养神经和心理疏导治疗。经以上治疗,出院时临床痊愈的 15例,好转 20例,其他 5例。其中 2例两个月后复发精神症状,予以利培酮治疗缓解。

2 讨论

病毒性脑炎临床表现轻重不一,给临床诊断带来困难。对有发热病史,伴头晕、头痛、癫痼发作,有突出精神异常者应考虑该病[1]。但当患者症状体征不典型,如仅有乏力、头痛、精神不振等。时易误诊为上呼吸道感染,以精神症状为主要首发表现的患者早期易被误诊为精神病。临床上以精神症状为突出的病毒性脑炎占相当的部分,国内报道 33%～66%以精神异常为首发[2],在单纯疱疹病毒性脑炎患者可有急性惊恐发作,幻觉或行为异常,行为异常伴随有其他症状如局灶性癫痼发作,40%的患者早期出现上述精神异常[3]。精神症状突出可能与病毒易侵犯大脑皮层 7特别是额、颞叶有关。早期易误诊的原因有如下几方面:①病史不详细,患者因有精神症状问诊不合作;②早期记忆力下降、智能障碍轻,常被突出的精神症状所掩盖,头痛、呕吐、肢体无力等具有鉴别意义的症状出现率低,癫痫发作常于精神症状之后出现;③早期神经系统体征多阴性,或因有精神症状或用抗精神病药影响体征的判断;④病毒性脑炎早期辅助检查阳性率低,虽脑电图首次检查异常率 86.8%,但早期脑电图多为轻度异常,目前特异性病原学诊断既不普及又不及时。对以精神症状为首发表现的病毒性脑炎应注意:详细采问病史;反复多次神经系统检查;早期完善相关辅助检查,随病情变化多次复查脑电图,病毒性脑炎的脑电图 90%～100%有改变[4],本组脑电图首次检查的异常率为 50%,第 2次检查的异常率 72.5%,随着病情的变化脑电图还将出现相应的改变,脑电图对脑炎的诊断具有重要的价值;因此脑电图为诊断病毒性脑炎首选的检查项目。器质性精神障碍的基本特征:①认知功能障碍(如记忆、智能及学习功能障碍),或意识障碍和注意障碍;②知觉(幻觉)、思维内容(妄想)、心境(抑郁、高涨、焦虑)或人格改变[5],结合本组研究笔者得出,病毒性脑炎的精神症状表现具有与精神病不同的特点:精神症状群中以精神运动性抑制和精神运动性兴奋同时兼有的混合型为多见,精神障碍多与意识障碍(谵妄、错乱、意识模糊)并存,在疾病的进展期精神障碍的表现常有变化如精神运动兴奋转为精神运动抑制;而精神分裂症患者意识始终清楚,具有明显的思维破裂、亚木僵状态、行为异常特征,认知功能相对完整。病毒性脑炎早期采用糖皮质激素、抗病毒等治疗的同时,对精神症状明显的患者辅予抗精神病药,因脑器质性病患对抗精神病药敏感,用药要慎重,可选用奋乃静、氯丙嗪或舒必利等,小量缓慢加药为宜,随着脑炎病情好转精神症状逐渐消失,抗精神病药可逐渐减量至停药。这与精神病患者需要大剂量的抗精神病药并且维持长时间治疗或终身服药有明显的区别,值得临床借鉴。

[1] 李大年.现代神经内科学.济南:山东科学技术出版社,2002:358-365.

[2] 夏镇夷.临床精神医学.湖南科学技术出版社,1984:26-28.

[3] 匡培根.神经系统疾病药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2005:446-448.

[4] 黄远桂.临床脑电图学.西安:陕西科学技术出版社,1984:240-243.

[5] 陈彦方.CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理.济南:山东科学技术出版社,2001:194-195.